余婷婷 吴燕 陆振中
[摘要]目的：分析中波高能紫外線联合点阵CO2激光治疗难治性白癜风的疗效及对皮肤镜指标的影响。方法：回顾性分析2018年5月-2021年5月笔者医院收治的86例（共156处靶皮损）难治性白癜风患者临床资料，按照治疗方式的不同分为联合组和对照组。其中联合组44例，共85处靶皮损；
对照组42例，共71处靶皮损。对照组给予中波高能紫外线治疗，联合组给予点阵CO2激光联合中波高能紫外线治疗。治疗前后，分别在肉眼和皮肤镜下观察皮损毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成、皮损周围色素加深情况，对比两组不良反应发生率。结果：治疗后3个月、治疗后6个月联合组显效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。皮肤镜下及肉眼观察，治疗后两组毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深均明显改善，且联合组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：中波高能紫外线联合点阵CO2激光治疗难治性白癜风疗效显著，值得临床推广应用。皮肤镜可以作为评估白癜风疗效的有效手段，可在早期准确而科学地评价治疗效果。
[关键词]难治性白癜风；
中波高能紫外线；
点阵CO2激光；
皮肤镜
[中图分类号]R758.4+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）03-0083-04
Abstract：
Objective To analyze the effect of Dualight Targeted Phototherapy System combined with fractional carbon dioxide laser in the treatment of refractory vitiligo and its effect on dermatoscopic index. Methods Clinical data of 86 patients with refractory vitiligo （156 target lesions） admitted to our hospital from May 2018 to May 2021 were retrospectively analyzed and divided into combined group and control group according to the difference of treatment methods. In the combined group， 44 patients had 85 target lesions. In the control group， there were 42 cases with 71 target lesions. The control group was treated with Dualight Targeted Phototherapy System ， and the combined group was treated with both Dualight Targeted Phototherapy System and fractional CO2 laser. Perifollicular telangiectasia， reserviors of pigmentation and perilesional hyperpigmentation before and after treatment were all observed by dermoscopy.And the incidence of adverse reactions was compared between the two groups. Results After 3 months and 6 months， the significant efficiency of combined group was higher than that of control group （P＜0.05）. Under dermoscopy and naked eye observation， telangiectasia， pigment island formation and pigment deepening around hair follicle were significantly improved in the two groups after treatment， and the combined group was better than the control group （P＜0.05）. There was no statistical significance in the incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. Conclusion The treatment of refractory vitiligo by Dualight Targeted Phototherapy System combined with fractional carbon dioxide laser is effective and is worthy of popularization.Dermoscopy can be used as effective means of vitiligo therapy assessment，which could provide accurate and scientific evaluation of treatment effect in early period．
Key words：
refractory vitiligo; dualight targeted phototherapy system; fractional carbon dioxide laser; dermoscopy
白癜风是一种常见的后天色素减退性皮肤疾病，以局限性或泛发性皮肤黏膜色素完全脱失导致皮肤出现白斑为特征[1]。难治性白癜风病程往往迁延难愈，可对患者的个人形象以及心理造成巨大影响[2]。临床主张本病应早期治疗，随着皮肤诊疗技术的发展已衍生出多种治疗方案。中波高能紫外光治疗是通过中波高能紫外光治疗仪（Dualight targeted Phototherapy System UVl20-2）的UVB光源向皮损处发射一定面积的高密度紫外光束的一种常用治疗方式，该方式治疗时在靶皮损处能达到较高的能量而不累及附近的正常皮肤[3]。而点阵CO2激光治疗则是一种基于局灶性的光热作用原理的新型治疗手段，其特定的激光会产生大量微治疗区，可促使皮损中毛囊外根鞘中静止的黑素细胞或黑素前体细胞增殖和分化，使皮肤恢复至原本颜色[4]。本研究就中波高能紫外线联合点阵CO2激光治疗难治性白癜风疗效进行探讨分析，旨在为临床治疗提供新思路。
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集2018年5月-2021年5月笔者医院收治的86例（共156处靶皮损）难治性白癜风患者临床资料，按照治疗方式的差异分为联合组和对照组。联合组：44例（共85处靶皮损），其中男25例，女19例，年龄22～49岁，平均年龄（35.71±9.05）岁；
病程10～52个月，平均病程（37.41±6.73）个月；
对照组42例（共71处靶皮损），男23例，女19例，年龄24～48岁，平均年龄（35.87±8.59）岁；
病程12～50个月，平均病程（37.68±6.81）个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 纳入标准：满足《临床皮肤学》[5]中有关白癜风的诊断标准，且均为局限型、散发型白癜风；
既往常规治疗疗效欠佳或无效[包括外用皮质类固醇激素、钙调神经磷酸酶抑制剂等及中波窄谱紫外线（NB-UVB）照射30次无复色或不再继续复色]。
1.3 排除标准：合并急性或慢性感染者；
合并药物禁忌史或（和）光敏感者；
妊娠或哺乳期女性；
近期接受皮质类固醇、免疫抑制剂等药物治疗者；
合并其他系统性疾病或皮肤病者。
1.4 方法：对照组给予中波高能紫外线治疗，联合组给予点阵CO2激光和中波高能紫外线治疗。中波高能紫外线治疗：采用美国TheraLightInc公司生产的Dualightl20-2型UVB高能紫外光局部治疗系统，波长290～320 nm，双峰值为304 nm和312 nm，加权波长304 nm；
能量密度50～250 mW/cm2，治疗光斑面积1.9 cm×1.9 cm。治疗前，在患者腹部测量最小红斑量值，根据实际情况予以2～4倍最小红斑量值进行照射，每周2次，每次照射剂量增加10%，若出现红斑、瘙痒时，可维持该剂量；
若存在水疱、痛性红斑，应停止照射1周，下次照射时可减少该皮损部位照射剂量。
点阵CO2激光治疗：仪器选用点阵CO2激光治疗仪（吉林科英激光技术有限公司），KL型。波长选择10.6 μm，脉宽0.1～10 ms，功率设定为1～25 W，点阵的扫描能量为40～80 mJ/cm2，最大扫描面积设定为20 mm×20 mm。表面麻醉剂外敷45 min后擦拭干净，扫描整个皮损，一般以皮损扫描后出现微红为宜。初始能量：面颈部30 mJ/cm2，躯干部和肢端、手背部40 mJ/cm2，根据皮肤耐受程逐渐增加能量度，但是最高能量不可大于70 mJ/cm2，點阵覆盖率为9%。同时嘱患者治疗结束后48 h避免接触水。每月治疗1次，两组均治疗6个月。如在观察期结束前已全部复色，即停止治疗。
1.5 观察指标
1.5.1 临床疗效：在治疗后3个月、6个月分别由两名皮肤科医生在不知情的状况下对比每处皮损治疗前后的图像并进行评分，评分标准为Investigators global assessmet（IGA）[6]。该评分得分范围为0～4分，其中白斑无色素再生或范围扩大者为0分；
按照白斑恢复正常肤色面积＜25%、25%～49%、50%～74%、≥75%分别记为1～4分。IGA评分3或4分为显效，显效率=显效例数/总例数×100%。
1.5.2 皮损恢复情况：记录肉眼下毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成以及皮损周围色素加深情况。随后在皮肤镜下观察各指标，采用CBS皮肤镜系统（武汉博视电子有限公司）观察皮损。操作方法：选用50倍放大倍率，对皮损进行接触式观察和分析。为避免误差，患者首次就诊时对所监测皮损进行详细登记，以保证后续监测在同一部位进行。
1.5.3 不良反应：记录治疗期间各组不良反应发生情况，包括红斑、水疱伴瘙痒、灼热等，并计算不良反应发生率。
1.6 统计学分析：采用SPSS 26.0统计软件进行处理。计数资料以率和构成比进行描述，采用χ2检验；
两两比较以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较：两组86例患者，共156处靶皮损均完成了6个月的临床疗效观察。记录两组所有靶皮损在治疗后的3个月、6个月的IGA评分，分别计算显效率。结果显示在以上两个时间点，联合组的显效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～2。
2.2 两组治疗前后皮肤镜下皮损情况比较：皮肤镜显示，两组治疗前毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
两组治疗后毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深均明显改善，且联合组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.3 两组治疗前后肉眼下皮损情况比较：经肉眼观察，两组治疗前毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深数量比较差异均无统计学意义（＞0.05）；
两组治疗后毛囊周围毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深均明显改善，且联合组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
2.4 不良反应比较：联合组7处靶皮损出现水肿性红斑，对照组5处靶皮损出现红斑、水疱，但延迟下次治疗时间均很快恢复。两组不良反应发生率分别为8.2%、7.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.078，P=0.781）。
2.5 典型病例：某男，42岁。左前臂存在不规则白斑，与正常肤色界限明显，经确诊为局限型白癜风。经中波高能紫外线联合点阵CO2激光治疗3个月后白斑颜色明显减淡，皮损周围色素加深。见图1。
3 讨论
白癜风以局限性或泛发性脱色素改变为主要特征，研究认为其发病机制与自身免疫失调、黑素细胞自身破坏、神经化学因子、遗传等因素相关[7-8]。白癜风的治疗目的以增加皮损中黑素细胞的数量，使皮肤恢复正常为主[9]。该病目前的一线治疗方案为外用皮质类固醇类、免疫调节剂类、钙调神经磷酸酶抑制剂类药物，以及光疗和光化学疗法，其中不同波长的光疗成为难治性白癜风患者的首选治疗方案[10-11]。
中波高能紫外线由中波紫外线疗法的发展而来，加权红斑波长304 nm，与临床常用的窄谱中波紫外线波长接近[12]。一般情况下，中波紫外线的光强度越高免疫抑制反应强度越强。而中波高能效紫外线治疗仪照射强度达35～300 mW/cm?，远高于能量达7～9 mW/cm?的窄谱中波紫外线，因此，中波高能紫外光比NB-UVB可能更有利于白癜风治疗[13]。目前认为中波高能紫外线治疗白癜风的机制包括多方面：①可抑制皮肤树突状细胞和T淋巴细胞免疫功能，使移行及增殖的黑素细胞免遭破坏；
②刺激黑素细胞的增殖，加速黑色素合成与转运；
③可增强维生素D代谢，进而促进黑色素生成[14-16]。
点阵CO2激光治疗的工作原理则是在表皮形成一个由激光作用点阵和间隔组成的灼烧区，直接穿透至真皮层，在瞬间气化掉皱纹或瘢痕处的组织，同时刺激胶原蛋白的增生，进而启动组织修复、胶原重排等一系列反应[17]。而由于激光照射位置的周围组织未受到光热作用的损伤，既保证了治疗效果，同时也降低了对周围组织的损伤。为提高难治性白癜风的临床疗效，目前临床常采取联合治疗方案。梁兴龙等[18]研究结果显示，对于非节段型白癜风患者采取点阵CO2激光联合中波高能紫外光治疗，可明显提高临床治疗效果。本研究中，治疗3个月和6个月后，联合组临床疗效均显著优于对照组，这表明可应用中波高能紫外线与点阵CO2激光联合治疗的方案加速复色。
皮肤镜是一种在多种皮肤病的临床诊治中广泛应用的无创显微图像技术，可观察到表皮下部、表真皮连接及乳头层真皮中的色素、血管以及皮肤附属器[19]。既往研究认为，在皮肤镜下，靶部位出现色素岛形成、皮损周围色素加深、毛细血管扩张是治疗有效的表现[20]。本研究中，治疗后两组毛细血管扩张、色素岛形成及皮损周围色素加深均明显改善，且联合组优于对照组（P＜0.05）。进一步证实，联合治疗方案疗效显著。同时，在结果中显示皮肤镜和肉眼下观察到的毛细血管扩张、色素岛形成及皮周色素加深情况存在明显差异，这表明前者能更早发现毛细血管扩张现象，有助于临床医生对临床治疗进行及时评估。
综上所述，中波高能紫外线联合点阵CO2激光治疗难治性白癜风疗效显著，可明显促进复色，值得临床推广应用。皮肤镜可作为评估白癜风疗效的有效手段，可在早期准确、科学地评价治疗效果。
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[收稿日期]2021-12-14
本文引用格式：余婷婷，吴燕，陆振中.中波高能紫外线联合点阵CO2激光治疗难治性白癜风的疗效及皮肤镜指标评估分析[J].中国美容医学，2023，32（3）：83-86.