卢芝伶 张文浩 常克
关键词：儿童；
腺样体肥大；
临证经验；
常克
中图分类号：R272文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0007-03
腺样体又称咽扁桃体属于淋巴组织，它位于鼻咽的顶部以及咽后壁等处。生理情况下，随着年龄的增长，出生时即存在的腺样体逐渐长大，大约６岁时增长最为旺盛，１０岁以后逐渐萎缩，成年后基本消失，病理状态下，腺样体因受到反复刺激而发生病理性增生，出现腺样体肥大，可导致上呼吸道阻塞［1］。临床表现为鼻塞、张口呼吸、打鼾、睡眠障碍等症状，常继发中耳炎、反复上呼吸道感染、鼻窦炎和哮喘等相关疾病。并且腺样体肥大导致的长期张口呼吸将影响面颌骨的发育，形成腺样体面容［2］；
长期上呼吸道阻塞导致的缺氧还会影响患儿的睡眠质量及生长发育［3］。西医治疗分手术治疗与药物治疗［4］：其中药物治疗多用激素联合白三烯受体剂如糠酸莫米松喷鼻剂联合孟鲁司特钠口服治疗，但停药后容易复发，以及长期使用激素会带来鼻腔不适感如鼻腔干燥等不良反应较多［5］；
腺样体切除术后虽然可以短期有效改善患儿通气功能，但有研究指出，术后易出现下呼吸道感染增多、出血及术后复发等情况［6-7］。而中医药治疗小儿腺样体肥大具有副作用较小、不易复发、无创等特点，优势显著，。
常克教授，四川省名中医，从事中医儿科40余载，在儿科各种疾病诊治中见解独到，疗效显著，造诣颇丰。通过对中医古籍的研究及长时间的临床实践，对治疗小儿“腺样体肥大”他总结出“一大病机，两大病因，三大阶段”的临证经验，并且自创数个实用方剂如扁腺汤、鼻咽汤等，在临床中每每应用都效如桴鼓。笔者师从常克教授，现将常师治疗本病的相关经验总结如下，以期为临床医生提供新的思路与方法。
1一大病机，两大病因
常师认为，“腺样体肥大”的病机不外乎本虚标实，其中以脾虚为本，以痰瘀互结为标。通过对古籍的探究，可以发现中医经典古籍中并无对“腺样体肥大”这一疾病名称的记载。通过多年的临床积累总结，常师认为，“腺样体肥大”的两大病因应为“痰饮”与“瘀血”。正如《丹溪心法》中记载：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰核也，痰挟瘀血，遂成窠囊。”痰饮与瘀血皆为气血津液运行失常所产生的病理产物，可单独致病，也可合而为病，尤其是对于病程较长的疾病，多见两者合而致病。气血津液均来源于脾胃所化生的水谷精微，并且依赖于气机正常的运行而布散全身。若气血津液运行失常，津液停聚而成痰饮，且日久阻络成瘀，痰瘀胶结停滞，遂成“窠囊”，正如《医宗粹言》所言：“血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰……若素有郁突，后因血滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血……致病邪郁久而成窠囊”。
2三大阶段
常师通过对病因病机的分析以及多年的临床诊治经验体会到：治疗“腺样体肥大”的患儿多分为如下三个阶段，其中前两个阶段均为对症治疗，后一阶段为对因治疗。
2.1第一阶段—外邪犯肺，痰瘀互结这一阶段病机特点是多兼有表证，治疗上多选用兼有解表功效的方剂来进行加减。肺开窍于鼻，外邪犯肺，鼻先受之，加之小儿“肺常不足”的生理特点，邪气更易侵袭鼻咽，鼻咽失司，肺失宣降，气机逆乱，痰凝瘀阻于鼻咽部而导致腺样体肥大，继而出现打鼾、张口呼吸等鼻咽受阻、气道不通的表现。所以常师认为，此阶段重在解表兼以化痰或祛瘀，多用自创“鼻咽汤”或“扁腺汤”来治疗，疗效颇丰。其中“鼻咽汤”为《温病条辨》中的银翘马勃散加陈皮、青皮等行气化痰之药，而“扁腺汤”则为银翘马勃散加桃仁红花等活血化瘀之药组成。《温病条辨》银翘马勃散组方为：银花、连翘、牛蒡子、射干、马勃，方中银花、连翘解表清热，牛蒡子疏散风热、利咽散结，射干、马勃清热解毒、利咽喉，所以用银翘马勃散来进行加减，正是取其清热解表利咽之效。“鼻咽汤”中加入了陈皮、青皮这一行气化痰的药对，旨在治疗病因偏重于痰饮停聚且兼有表证的腺样体肥大患儿，而“扁腺汤”中则加入了桃仁、红花这一经典的活血化瘀的药对，旨在治疗病因偏重于瘀血阻络且兼有表证的腺样体肥大患儿。
2.2第二阶段-表邪已去，痰瘀仍存这一阶段的病机特点为：表邪已去，但痰瘀仍存。经过第一阶段的治疗，表邪已散，外感症状多已消退，此时痰瘀互结便成为主要的病机，所以常师认为，这一阶段主要的病因应该是“痰饮”与“瘀血”，治疗方法应以消痰、化瘀为主要。这一阶段代表方剂为常师自创之“结晶方”，组方：三棱、莪术、白芥子、王不留行。方中三棱、莪术破血行气；
白芥子利气豁痰；
王不留行活血、通经络；
共奏活血化瘀、行气豁痰之效。常师在临床中，对于瘀血偏重或病程较长、久病入络的患儿，在组方时多选用一些虫类药物如全蝎、蜈蚣、地龙等来加强活血化瘀的效果，因蟲性走窜，长于祛风通络、活血消癥，现代药理学研究也证实，虫类药大多具有抗凝血、溶栓、改善微循环等作用，如全蝎具有抗凝血、溶栓、改善微循环等作用［8］，蜈蚣具有抗凝血、抗炎杀菌等作用［9］，地龙具有溶栓、改善微循环等作用［10］。
2.3第三阶段-脾失健运这一阶段也可称作为全身对因治疗阶段，因为通过如上两个阶段的治疗后，大部分患儿表证已散、痰消瘀去，即“标实”已去，因此，此阶段治疗的重点是“本虚”。常师提出，小儿“腺样体肥大”之“本虚”多责之于“脾虚”。脾为“生痰之源”，脾主运化水谷津液，并且脾胃还是气机升降之枢纽。脾气健运则水谷精微得以运化，气血津液得以正常布散。小儿生来脾常不足，若加之喂养不当、饮食不节，极易导致脾虚。脾虚则失运，则水湿无以化，聚而成痰饮，痰饮困阻脾胃之气机，导致气机升降失常，久之气滞血停而成瘀血，痰饮瘀血相互搏结，停聚于咽喉而发为此病。所以常师认为在整个病理过程中，脾胃气机失常是关键的一环，此阶段治疗中除了补脾，更应该侧重于醒脾、运脾，使脾气健运，气机调和。从而痰饮无以化生，瘀血无所停聚。这一阶段的代表方剂为钱乙《小儿药证直诀》中的益黄散，组方：陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草。方中陈皮、青皮燥湿行气，消积化滞；
丁香温脾和胃；
诃子除了涩肠止泻还可消积化痰；
甘草调和诸味。功效：理气和中健脾。方名益黄，却无一味补益之药，全方侧重于行气、调和脾胃之气机，突出了“脾贵在运不在补”的思想。
3典型病案
患儿，男，4岁3月，初诊：2021年7月9日，主诉：夜间打鼾、张口呼吸1月余，加重伴咳嗽、鼻塞3天。现病史：患儿1余月前无明显诱因出现阵发性夜间打鼾、张口呼吸，无呼吸暂停，无发热、咳嗽、鼻塞、流涕等症状，患儿家长未引起重视，未行相关诊治。3天前，患儿吹空调后出现咳嗽、鼻塞、喷嚏等症状，夜间打鼾、张口呼吸症状进行性加重，呼吸急促，鼾声明显，纳一般，眠可，二便调。查体：咽稍红，扁桃体I°肿大，硬腭弓拱形，心肺（-），腹软，舌淡红，苔白黄稍厚。辅助检查：鼻咽部X线示咽后壁软组织增大。诊断：腺样体肥大。辨证：风热犯表，痰阻咽喉。治法：清热解表利咽，兼以化痰。处方：鼻咽汤加减。用药：金银花10 g，连翘10 g，马勃7 g，牛蒡子8 g，射干7 g，陈皮8 g，青皮8 g，苦杏仁7 g，桔梗7 g，白前9 g，枳壳7 g。5剂，免煎颗粒，1日1剂。
2诊：2021年7月15日，患儿咳嗽、鼻塞、流涕等症状消失，打鼾症状较前稍好转，仍张口呼吸，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白稍厚。处方：益黄散加减。用药：陈皮8 g，青皮8 g，诃子4 g，茯苓8 g，猪苓8 g，牛蒡子7 g，射干6 g，马勃6 g，桃仁5 g，红花4 g，甘草3 g。14剂，免煎颗粒，1日1剂。
随访3月，患儿症状消退，未再出现打鼾、张口呼吸症状。
按语：患儿平素脾虚，水饮停聚咽喉而出现间断性打鼾、张口呼吸症状，初诊时因外感邪气而导致咽喉受阻更甚，证见打鼾、张口呼吸症状加重，伴有咳嗽、鼻塞等外邪犯肺，肺失宣降等症状，治以清热解表利咽，以复肺气之宣降。选方鼻咽汤，解表利咽祛痰，并加苦杏仁、桔梗、白前、枳壳等以宣降肺气、化痰止咳；
2诊时，患儿表证已去，但仍有打鼾、张口呼吸等症状，此时的病机为脾失健运，痰饮闭阻，遂选用益黄散理气健脾加茯苓、猪苓健脾利湿，牛蒡子、射干、马勃清热利咽，因患儿症状偏于气滞痰凝而非痰瘀互结，所以方中仅少佐两位活血化瘀之药：桃仁、红花，以防血滞不行停聚咽喉；
全方共奏理气化痰，健脾除湿之效。
4小结
常师通过多年的临床积累，总结出治疗小儿腺样体肥大的经验，即“一大病机，两大病因，三大阶段”，其中“一大病机”指的是：本虚标实-脾虚为本，痰瘀互结为标；
“两大病因”是指在整个腺样体肥大的发病与病程中都息息相关的两个根本病因，即“痰饮”与“瘀血”；
“三大阶段”即是将病程大致分为三个阶段，第一阶段多兼有表证，治以解表利咽，代表方为常师自创之“鼻咽汤”、“扁腺汤”，第二阶段表证已去，痰瘀仍存，重在消痰祛瘀，代表方为常师自创之“结晶汤”，第三阶段以治疗“本虚”为主要，常师认为小儿腺样体肥大之发病多责之于“脾虚”，脾虚则气机升降失调，水饮得以停聚为痰，血液得以凝聚为瘀，故治疗上侧重“运脾”以复脾胃气机之升降。
参考文献：
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（收稿日期：2022-09-26）
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