刘景景，鲁义玉
安徽医科大学第一附属医院烧伤与创面修复外科，安徽 合肥 230088
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口后，在缺氧情况下大量繁殖并产生外毒素，而引起的急性特异型感染[1]。它是继发于皮损性创伤后较为凶险的疾病，一般病死率在20%-30%，重症者死亡率可高达70%[2]，且无特效治疗方法，临床上常出现频繁抽搐，极易发生窒息[3]，患者长时间的机械通气极易造成呼吸机相关性肺炎等严重并发症。鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii）是近几年来肺部感染病原菌中呈增多趋势的细菌，特别是在呼吸道防御机能下降、支气管清除能力减弱时，易发生鲍曼不动杆菌的继发感染。本科室成功救治一例重症破伤风合并肺部感染泛耐药鲍曼不动杆菌患者，现将护理体会报告如下。
1.1 一般资料 患者，男，38岁。2019年5月12日上山游玩时，不慎倒栽入山间7米多深的废井中，右手及头部卡在石缝间，全身动弹不得。105小时后才被发现，经当地医院初步处理后紧急转入我院，予以收住我科治疗。入院时患者精神极差，查体：T:38.2℃，P:105次/分，R:22次/分，BP:101/80mmhg，头部可见两处大小约5＊3cm的类圆形皮肤凹陷，黑色痂壳覆盖，创周红肿，异味明显，右上肢严重肿胀，皮温高，全身脱水严重，肌酸激酶（CK）显著升高，为13761U/L。初步诊断为创伤性头皮坏死、右上肢多处皮肤破损、横纹肌溶解症。
1.2 治疗过程及转归 入院后立即送往手术室，行右上肢筋膜切开减张加创面清创术，患者内环境逐渐稳定。但在入院3天后，患者出现面部痉挛，牙关紧闭，随后出现张口困难，四肢阵发性痉挛，大汗淋漓，呼吸困难，立即组织全科会诊，初步诊断为破伤风，按照破伤风紧急预案处理，镇静解痉，减少声光刺激，进行床边接触隔离，随后请外院专家会诊，确诊患者为严重型破伤风，予以破伤风免疫球蛋白多点注射，急诊下行气管切开加头皮清创术，术后转入ICU进一步单间监护治疗。
入ICU第15天，患者体温高达39.0℃以上，细菌痰培养连续三天均培养出鲍曼不动杆菌，CT检查示：肺部出现大面积阴影。34天后患者神志清楚，气切导管在位、通畅，呼吸平稳，破伤风病情明显好转，转回普通病房继续修复创面治疗，于2019年7月9日行头部创面清创加皮瓣转覆术，密切进行围手术期监护。术后患者右前额创面基底肉芽组织新鲜，创缘无红肿，左侧颞部创面基底颅骨外露，创缘略肿胀，右上肢创面大部分愈合良好，剩余少许创面位于右前臂尚未愈合，创面持续冲洗及吸引治疗，2019年7月22日患者创面全部愈合，气切切口封闭，愈合良好，双上肢上举受限，右侧更甚，予出院加强肢体功能锻炼，康复治疗。
2.1 严密观察病情变化，早发现，促进早诊断，早治疗，早隔离 本例患者伤后困在废井中，未能及时就医，导致伤口未能及时处理，破伤风早期预防错失良机。但患者入院时，护士仔细询问了受伤史，在巡视病房过程中，第一时间发现了患者异常表现，立即报告医生，并采取减少声光刺激、接触隔离等破伤风紧急预案处理，为患者早诊断早治疗赢得先机。
2.2 予患者单间隔离，减少刺激，并进行床边接触隔离 破伤风患者对各种声光刺激均易感，容易引发抽搐。因此本例患者诊断明确后，立即置于单间隔离病室，保持病室环境安静，遮光，温湿度适宜。并专人护理，各项治疗操作集中完成，减少无关人员进入和家属探视，避免打扰。
同时，破伤风具有传染性，鲍曼不动杆菌耐药性强，要进行接触隔离。我们严格执行手卫生规范，患者使用的物品单独放置，敷料焚烧处理，碗，筷，药杯等用0.1%-0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。病人排泄物经消毒后再弃去[2]。病室地面每天用500mg/L次氯酸擦拭消毒，治疗仪器表面,床单位,床旁座椅等用75%酒精擦拭消毒。
2.3 遵医嘱及时精准用药，有效控制痉挛症状 该患者确诊后，立即使用破伤风人体免疫球蛋白5000IU多点肌肉注射中和游离病毒。并遵医嘱予丙泊酚、右美托咪定加咪达唑仑镇静、催眠，瑞芬太尼镇痛，联合使用肌松剂维库溴铵加人工冬眠合剂氯丙嗪和异丙嗪控制痉挛。治疗过程中密切观察患者病情变化，详细记录患者抽搐时间及用药效果。
2.4 重点加强气道管理，预防窒息，减轻肺部并发症 窒息和肺部并发症为破伤风患者致死的主要病因。该患者气管切开术后的气道管理尤为重要。
①首先根据患者病情选择合适的呼吸模式及参数，按需吸痰，严格无菌操作。保持呼吸道通畅。②再根据患者痰液的粘稠度进行最佳气道湿化，维持温度37℃，相对湿度100%。③连接一次性呼吸机管路，每周更换一次，将呼吸机管道的积水杯放于管道最低处，及时倾倒呼吸机管路里的冷凝水[6]，防止误吸引起的呛咳和肺部感染。④每天监测气囊压力，同时遵医嘱进行合理镇静，预防人机对抗和非计划拔管发生。⑤严密观察记录患者呼吸、血氧饱和度及痰液情况。⑥积极为患者每日叩背，震动排痰，促进患者有效咳嗽，减轻肺部感染和肺不张。⑦针对患者肺部鲍曼不动杆菌感染，遵医嘱积极做好痰培养，针对性联合使用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
6月24 日患者顺利脱机，接气切面罩吸氧，继续根据患者痰液性状进行雾化治疗，保持气道湿化和通畅。
2.5 积极做好围手术期护理，尤其是创面的观察护理 患者入院治疗过程中进行四次手术，我们联合ICU，积极做好围手术期护理，同时加强创面观察护理，确保每次手术顺利进行，并取得最佳手术效果。患者全身多处创面，头部可见两处约5＊3cm的类圆形皮肤凹陷，黑色痂壳覆盖，右手腕处肿胀、疼痛明显，皮温高，实验室检查：谷草转氨酶444U/L，乳酸脱氢酶781U/L，肌酸激13761U/L，肌酸激酶同功酶102U/L。入院后即行右上肢筋膜切开减张术加创面清创术，术后持续氧气导入及VSD持续引流，患肢抬高，保持VSD有效引流，及时清除坏死组织。头部创面每天使用双氧水反复冲洗创面，清除局部坏死组织，充分暴露伤口，磺胺嘧啶银外涂抗炎，提供有氧环境，抑制破伤风生长。并定期对患者创面分泌物进行培养及药敏试验，根据结果针对性选择抗生素。
2.6 加强营养支持，做好患者各项基础护理 由于患者早期频繁抽搐，牙关紧闭，进食困难，营养物质摄入不足，又高分解代谢，导致营养失调低于机体需要量，影响创面愈合。我们遵医嘱采用经鼻胃管行肠内营养与静脉营养联合途径为患者加强营养支持。肠内营养混悬液60ml/h加温持续鼻饲，鼻饲过程中抬高床头30-45°，每4个小时温水冲管一次，保证通畅，并评估患者胃内残余量，避免误吸及反流并发症。
加强患者口腔、皮肤、排泄、舒适等基础护理，预防并发症。①每天清洁口腔，用生理盐水加1%-3%过氧化氢溶液做口腔护理两次，预防感染。②每两个小时翻身一次，保持床单位及患者皮肤清洁干燥，使用气垫床，严格交接班，积极预防压疮。③做好PICC置管、气切导管、导尿管、鼻饲管等各种管道护理，预防导管相关性感染。④保持大便通畅，合理补水，早期按摩患者腹部，并遵医嘱采用甘油灌肠，润滑肠道，避免因用力排便而引起抽搐。⑤每天为患者温水擦浴2次，更换衣服，并为患者拍背，功能锻炼，促进舒适。
2.7 加强心理护理和疾病知识宣教，并赢得家庭亲情支持耐心向患者及家属讲述破伤风病因，发病机制，临床表现，治疗措施及预后，消除患者及家属焦虑恐惧心理。及时评估患者心理状态，并分阶段实施护理措施，多鼓励安慰，适时指导患者家属为患者提供家庭亲情支持，坚定患者战胜疾病的信心。
重症破伤风病情急，发展快，死亡率高，加上患者全身多处创面，早期合并横纹肌溶解，急性肾损伤，后期感染鲍曼不动杆菌，给临床治疗及护理均添加了很大难点。但早发现、早诊断，早治疗，早隔离，联合用药，积极控制痉挛、抗炎、营养支持等对症处理，重点加强气道管理及创面护理，加强围手术期和各项基础护理，及时预防处理并发症，坚定患者治疗信心，最终使得患者战胜疾病，康复出院。
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