张萌 苏道庆 张利勇 郝继恒 崔庆轲 王继跃
卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。AIS 治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。2015 年后的6 大临床随机对照试验证实，Solitaire FR 支架取栓技术可以显著改善急性大血管闭塞性缺血性卒中患者的临床预后，国内外相关指南对特定的人群取栓治疗给予最高级别的推荐。2015 年至今，机械取栓研究在多方面取得了进展，应用弥散加权成像或计算机断层扫描灌注成像联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo 装置行神经介入治疗研究和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究Ⅲ等将机械取栓时间窗由原来6 h 扩展到24 h。结合多项最新研究结果，美国心脏学会/美国卒中学会在《2018急性缺血性卒中早期治疗指南》中对动脉取栓的推荐进行了大幅度修改，欧洲卒中组织也更新了相关指南推荐[1]。
在严格评估的基础上，取栓时间窗可以延长到24 h，但是快速恢复闭塞血管的再灌注仍是一个关键的变量。一项对于五大临床试验的荟萃分析表明：与单纯药物治疗相比，早期接受血管内血栓切除术的患者在3 个月时的残疾程度较低，但是随着血管闭塞时间的延长，好转的机会明显降低，闭塞血管超过7.3 h 后，再通血管已经不能改善患者的临床症状[2]。2016 年加拿大Saver 等[2]对1287 例取栓患者的资料进行分析，表明再通时间每缩短15 min，可以使39 例患者的预后得到改善，其中25 例患者可以达到良好预后[改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）0～2 分]。2017 年Meretoja 等[3]对2474 例患者的临床资料进行分析，MR CLEAN 研究对500例患者的临床资料进行分析，结果表明急诊取栓每提前1 min，患者健康生活的平均时间延长4.2 d。
以支架和抽吸导管为主的机械取栓手术已经成为治疗颅内大血管闭塞患者的标准术式。但是一项对五大临床试验的荟萃分析显示：行血管内介入治疗的AIS 患者血管再通率不到80%，发病90 d 的mRs 0～2 分的患者占46%，完全无症状的患者仅占10%，90 d 的病死率高达15.3%[4]。前瞻性伯尔尼卒中登记研究显示，2012 年1 月至2017 年7 月共纳入592 例均接受取栓治疗的患者，对TICI 分级0～1 级的患者进行分析，取栓失败原因分为3 类，其中1、2 类为技术原因，3 类为非技术因素[5]。1 类技术原因是导管无法到达闭塞部位：（1）由于主动脉弓或近段颈动脉解剖等因素导致导引导管无法到位；
（2）虽然颈部导引导管到位，但是由于近段颈动脉路径困难导致无法到位靶血管；
（3）由于近端颈内动脉闭塞，中间导管无法通过导致远端到位失败。2 类技术原因，虽然可以到达靶血管，但是微导丝/微导管无法通过血栓，取栓支架未打开，或多次应用支架取栓仍未再通，或血管再通后出现自发性或者医源性再闭塞。
所以在解剖困难的情况下，当患者为腹主动脉迂曲、主动脉弓为Ⅲ型弓或牛角弓等复杂路径时，股动脉穿刺入路取栓常因路径困难、导管无法到位而取栓失败，患者预后较差。部分路径复杂的患者可通过交换同轴等技术通过迂曲血管，但由于手术时间长，取栓手术后患者的获益降低，且部分患者通过多种技术和手术器械仍无法穿刺成功。
血栓负荷量大或者合并动脉粥样硬化狭窄的患者行机械取栓术，单支架取栓可能无法完全覆盖血管，导致取栓次数增多，甚至取栓失败。
对于因解剖不佳而无法建立标准经皮股动脉通路的动脉瘤弹簧圈栓塞术或颈动脉支架植入术，经肱动脉入路行手术治疗的案例已有相关报道，但是应用于急性缺血性颅内大血管闭塞的患者尚未有大规模的病例报告。行肱动脉穿刺的取栓路径短，椎动脉开口容易暴露，节约了取栓时间。经肱动脉入路也有缺点，包括在血管弯曲或有胸主动脉瘤的情况下困难，而且肱动脉较细，导管的选择有限，以及在穿刺点有血肿或夹层，存在肱动脉闭塞的风险。此外，如果锁骨下动脉有狭窄闭塞的病变，可能很难进入责任血管。
男性，50 岁，因头晕3 h，四肢麻木乏力2.5 h 入院。既往高血压病病史10 余年，规律口服硝苯地平缓释片；
冠心病3 年，未正规口服药物治疗。入院体检：神志恍惚，双侧眼球向各个方向活动均受限，可见眼球震颤，四肢肌力1～2 级，肌张力低，双侧病理征（+）。发病前mRs 评分0 分，基线NIHSS 评分22分。此例患者经过常规股动脉穿刺入路取栓，中间导管不能到位。
股动脉入路不能建立有效的取栓通路，遂给予行右侧肱动脉穿刺，置入6F 动脉鞘管，单管导管在泥鳅导丝的导引下置于右侧锁骨下动脉靠近右侧椎动脉开口处，路图下将泥鳅导丝置于右侧椎动脉V2段。然后将单弯导管置于右侧椎动脉V1 段，撤除泥鳅导丝，将260 cm 长交换泥鳅导丝置于右侧椎动脉V2 段，将单弯导管交换下来，沿着长交换泥鳅导丝将5F 105 cm Navien 导管置于右侧椎动脉V2 段。造影示：右侧椎动脉V5 段以远未见显影，路图下微导丝导引微导管置于左侧大脑后动脉，微导管及5F 105 cm Navien 导管内双路图确认血栓位于右侧椎动脉V5 段-基底动脉，血栓长。撤除微导丝，将Solitaire FR 6～30 cm 支架释放在右侧大脑后动脉-基底动脉中上段，然后撤除微导管。微导丝导引微导管置于基底动脉下段，撤除微导丝，将Solitaire AB 4～20 cm 支架上接Solitaire FR 6～30 cm 支架串联释放在基底动脉下段-右侧椎动脉V5 段，5 min 后将5F 105 cm Navien 导管置于右侧椎动脉V5 段，负压抽吸下将支架及微导管撤出体外，可见双支架内大量血栓取出，复查造影示：右侧椎动脉V5 段及基底动脉显影良好，mTICI 分级3 级。
经肱动脉入路行颅内大血管闭塞机械取栓术适用于：因解剖不佳（髂骨动脉闭塞、腹主动脉迂曲、主动脉弓为Ⅲ型弓或牛角弓），无法建立标准经皮股动脉通路的急性颅内大血管闭塞特别是后循环闭塞的患者。双支架取栓主要适用于：基底动脉末端、颈动脉虹吸段、大脑中动脉分叉处和颈动脉末端及高负荷长段血栓。
经过常规股动脉通路可以顺利取栓的患者仍应将股动脉入路做为首选。禁忌证为：CT 显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)；
血小板计数低于100×109/L；
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；
近2 周内进行过大型外科手术；
近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；
血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；
药物无法控制的严重高血压；
预期生存期＜90 d。
肱动脉在肘窝正中稍下方即肘横纹下约1 cm处分出桡动脉和尺动脉，桡动脉走行于肱二头肌腱的浅面肘横纹下约1 cm 处为肱骨内侧肌筋膜室远端。肱动脉穿刺点为肘横纹下0.5～1 cm 处，即肱动脉在肘部分叉前搏动最强处。文献报道此点穿刺安全有效且并发症少。穿刺过程中以及在穿刺点有血肿或夹层，存在肱动脉闭塞的风险，且此处有神经通过，穿刺时应准确定位，避免神经损伤。经肱动脉入路较股动脉入路的路径血管细，应注意指引导管的选择。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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