于 靖，孟爱凤，刘腊根，章毛毛，叶 苗，程 芳
乳腺癌是女性最常见的癌症之一，发病率呈逐年上升的趋势［1］，但随着综合治疗水平的提高，乳腺癌患者的生存率得到较大的改善，据报道［2］，美国乳腺癌的5 年生存率为88.6%，中国乳腺癌5 年生存率也已达到80.9%。因而患者术后生活质量的提高成为人们关注的重点。淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，其发生率为5%～50%［3］，术后18个月为淋巴水肿发生的高峰期。淋巴水肿一旦发生，如不及时加以管理和治疗，会逐步加重，不可逆转［4］，严重影响患者的生活质量。但在肢体未发生明显肿胀的亚临床阶段，水肿是可逆的，因此早期发现，早期诊断是关键。以往国内的研究更多关注淋巴水肿的预防及不可逆阶段淋巴水肿的治疗，对早期管理关注较少。该研究通过对乳腺癌术后患者进行早期监测和管理，帮助患者发现淋巴水肿的早期症状并给予及时干预，探讨其对乳腺癌患者术后淋巴水肿预防和控制效果，现报告如下。
1.1 一般资料该研究采用历史对照研究方法，选取2017 年1 月—6 月某肿瘤专科医院乳腺外科行乳腺癌手术的204 例患者为对照组，将2018 年6月—11 月在该院接受乳腺癌手术的211 例患者作为观察组。最终完成整个随访过程的患者189 例，失访22 例，失访率为10.43%。该项目获得医院伦理委员会的批准。纳入标准：年龄18 岁及以上；
病理检查结果确诊为乳腺癌者；
自愿参加该研究，签署知情同意书。排除标准：术前患有上肢淋巴水肿者；
术前患肢损伤或感染者；
患肢置管（如：PICC）；
上肢骨折等导致不能测量基线数据者；
有复发转移的患者。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组 指导患者术后第1 天开始进行常规功能锻炼，并由责任护士宣教乳腺癌术后淋巴水肿发生的危险因素，预防淋巴水肿发生的注意事项，如何识别淋巴水肿发生的早期症状等并在出院前回示患者掌握情况，出院后1 周电话随访，询问患者功能锻炼及淋巴水肿预防注意事项掌握情况。
1.2.2 观察组 在对照组干预方法的基础上，增加以下干预措施：（1）为患者建立淋巴水肿监测档案，术前给患者测量双上肢臂围，分别测量5 个点：虎口处、腕横纹、腕横纹上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm。（2）术后给患者发放淋巴水肿健康教育手册，内容包括：淋巴水肿发生的危险因素；
预防淋巴水肿发生的注意事项；
如何识别淋巴水肿的早期症状；
如何正确测量臂围。（3）出院前，指导患者每月测量臂围一次，并记录。指导患者将发生的肢体疼痛、肿胀、麻木等感觉自行记录。（4）出院后定期随访，若患者未出现淋巴水肿，再次宣教淋巴水肿预防的相关注意事项；
患者出现淋巴水肿自感症状，但患肢周径比对侧增加不足时2 cm 时，指导照顾者协助患者进行自我淋巴引流，宣教相关注意事项，并在下次随访时再次评估淋巴水肿发生情况；
若患肢周径比对侧增加＞2 cm，则由淋巴水肿治疗师介入治疗。
1.3 资料收集对所有患者采用自制的一般资料调查表（包括患者年龄、BMI 指数、手术方式、是否化疗、是否放疗）收集一般资料；
对照组通过电话随访收集术后18 个月的双上肢周径和自感症状评估。观察组在术前测量双上肢周径，在术后指导患者每月自行记录臂围及自我报告上肢不适症状。
1.4 评价方法
1.4.1 上肢周径（术前双侧基线和术后双侧周径）使用软尺测量上肢5 点周径（虎口、腕部、腕上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm），并进行比较，任意一点患侧比对侧增加<2 cm 为轻度水肿，2～5 cm 为中度，>5 cm 为重度。
1.4.2 乳腺癌淋巴水肿症状 使用乳腺癌淋巴水肿症状指数量表从患肢肿胀、沉重、疼痛、麻木、皮肤改变、紧绷等18 个项目24 个条目，在每月随访时对患者淋巴水肿自感症状发生情况进行评估。采用Fu M.R 等研发的乳腺癌淋巴水肿症状指数量表（Breast Cancer and Lymphedema Symptom Experience Index，BCLE-SEI）对患者肢体的症状进行评估。该量表由24 个条目组成，每个条目按照0～4级进行计分，分别代表“没有”至“非常严重”，得分范围为0～96 分，得分越高说明症状程度越重。中文版BCLE-SEI 的Cronbach’s α系数为0.930～0.967，重测信度为0.705［5］。
1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的采用（）表示，不符合正态分布采用中位数和四分位数表示；
计数资料采用频数、率等进行描述。对计量资料的比较采用方差齐性检验，符合方差齐性分布采用独立样本t 检验，不符合方差齐性分布采用Mann-Whitney U 检验。计数资料的比较采用χ2检验、当理论值大于5 时，采Pearson 卡方检验；
当理论值大于1 且小于5 时，采用连续性校正卡方检验。
2 组患者在年龄、BMI 值、手术方式、治疗方法等方面差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。
表1 2 组患者一般资料比较
2.1 2 组淋巴水肿发生情况的比较
2.1.1 2 组术后18 个月总体发生率的比较 对照组204 例患者中有39 例发生了不同程度的淋巴水肿，发生率为19.1%，而观察组189 例患者中有42例发生了淋巴水肿，发生率22.22%，略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.1.2 2 组患者术后18 个月发生淋巴水肿严重程度比较 2 组患者术后18 个月均没有发生重度淋巴水肿，观察组有14.3%患者发生中度淋巴水肿，低于对照组的33.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2 组患者术后18 个月发生淋巴水肿严重程度比较［例（%）］
2.2 2 组患者自感症状发生情况比较观察组自感症状得分为（5.00±4.16）分，对照组得分为（7.33±5.823）分，对照组患者有较多的不适症状报告，两者差异有统计学意义（t=2.78，P=0.008）。
3.1 早期监测和干预能有效控制乳腺癌术后继发性淋巴水肿的进展继发性上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，严重时影响肢体功能，导致自理能力下降，严重降低患者生活质量。轻度淋巴水肿为可逆性的，中重度淋巴水肿一旦发生，将伴随终身。目前，淋巴水肿尚无法根治，现有的治疗方式也只能在一定程度上起到缓解症状的作用。因此，对于乳腺癌术后继发性上肢淋巴水肿，早期发现和早期干预至关重要。
由于之前的临床上主要关注淋巴水肿的治疗，对早期监测和干预较少关注，因此，在临床发现，大多数患者一旦因为淋巴水肿来医院就诊，已经是中重度居多，这就失去了及时干预的时机。该研究结果显示观察组轻度淋巴水肿的总发生率略高于对照组，分析原因是是由于术后对患者的定期持续随访，加强了健康教育的效果，提高了患者对淋巴水肿的认识，对自身症状更加关注也更愿意在随访中报告相关症状。这样有利于及时发现淋巴水肿的早期症状，为避免进展为中重度淋巴水肿提供了干预时机。
该研究结果显示，观察组中度淋巴水肿发生率低于对照组，表明早期的干预能够有效的控制淋巴水肿的进展，这与国内外研究结果一致［6，7］。分析原因是因为对观察组人群在水肿发生早期即进行了自我淋巴引流干预及功能锻炼等干预措施。在淋巴水肿早期，静脉血流量代偿性增加，淋巴管外压力增加，而此时淋巴系统仍然具有一定的代偿能力，此时进行自我淋巴引流，通过外力增加淋巴管的压力［8］，同时进行功能锻炼，利用手臂关节及肌肉活动产生的肌肉泵功能［9］，促使淋巴液回流，阻止其进展。
3.2 早期自我淋巴引流能够缓解乳腺癌术后患者上肢不适症状乳腺癌患者由于手术的创伤，特别是进行腋部淋巴清扫的患者，手术导致局部淋巴结、神经、血管等的受损，很多患者在术后1～2 年都会发生患侧上肢麻木、疼痛等症状，给患者的日常生活造成很大的困扰［10-13］，课题组前期的研究发现60%左右的人群会存在这样的问题。该研究结果显示，观察组患者自我汇报的上述不适症状较对照组少，分析原因可能为在该研究中，对观察组患者人群实施了自我淋巴引流操。该自我淋巴引流操是在遵循上肢淋巴循环通路的基础上，创新出的一套完整的自我淋巴引流技术，指导患者每天晚上休息前自我淋巴引流一次。自我淋巴引流操共18 个动作，其目的是为了通过轻柔的手法，将淋巴循环较差的患侧淋巴液引流至对侧或身体其他淋巴循环较好的部位，减轻患侧肢体淋巴循环的负担，从而避免患侧淋巴液积聚于皮下，同时促进局部血液循环，导致患侧肢体不适症状或者淋巴水肿的发生。该研究结果和Cho 等［15］的研究结果相似，Cho 等研究证实手法淋巴引流可以有效缓解乳腺癌患者术后疼痛等症状。
该研究证实了对乳腺癌术后患者进行淋巴水肿监测并在早期进行干预能有效控制淋巴水肿进展，但是该研究项目需要患者来医院随访，导致了较高的失访率，研究人员工作量也较大。在以后的研究中可以考虑通过微信、云门诊等网络平台，或开发淋巴水肿自我管理的软件提高随访的便捷性。此外可以将淋巴水肿风险预测模型纳入临床应用，筛查高危人群，进行针对性的预防和干预，提高患者自身对淋巴水肿的认知，同时也能减轻研究人员及临床工作人员的工作量。
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