蒋道霞
（安徽师范大学历史学院，安徽 芜湖241002）
老年护理在德国开始得较早，可以追溯到18世纪，并在1900年成为一种正式职业。随着德国老龄人口增加，1960年代，德国老年护理发展很快。到20世纪90年代末，德国人口老龄化趋势日益明显，整个社会16%的人口是65岁以上的老年人。根据联合国在1956年设定一个国家或地区步入老龄化社会的划分标准是总人口比例中65岁及以上占7%，德国早已进入老龄化社会，且老龄化程度日趋加重，预计到2030年德国老年人口将超过30%。因此，老年人问题，特别是老年护理服务已经引起了德国政府和全社会的重视，并推行了一系列政策和措施。
（一）德国人口老龄化程度加深
自1970年代末，德国人口开始老龄化。1992年联合国官方的数据表明，在德国超过65岁的老年人占总人口比重为14.9%。2000年，德国总人口中17.1%是老年人，其中75岁以上人口的增长尤为明显。根据最新统计数据，截至2020年，德国60岁以上的人在总人口中比重为28.14%，70岁以上人口将占16.48%。专家预测，在2025年至2035年之间，德国社会将进入最严重的老龄化阶段。随着人的年龄的增长、人的机体功能下降和衰退，老年人护理服务需求也在不断增加。统计数据表明，“1995年，德国人口中65岁以上、65到80岁之间和80岁以上有护理需求的比例分别是15%、5%和20%。”[1]德国有护理需求的人数还在不断增长，2013年是250万人，据预测，在未来的21世纪60年代初有护理需求的人数将增加到450万。因此，人口老龄化是德国政府出台老年人长期护理服务政策的最大原因。
（二）德国社会的低出生率
二战后,随着经济、科技的发展和社会的进步，德国人均预期寿命增高，家庭规模小型化，妇女就业率升高，生育率下降，社会老龄化问题更加突出。为应对社会老龄化，2017年德国家庭政策的重点是提高人口出生率。另外，德国通过允许外来移民入境增加人口数量。德国官方的数据表明，在20世纪50年代初期，每年约50万移民的稳定流量，在70年代初期移民人数翻番达到了100多万。大量外来的移民流入增加了国家人口数量，否则德国人口会出现负增长。虽然在2005年德国人口又略有增长，但这不是由于人口出生率的增加，而是因为移民的增加，移民促进了人口增长，这样，在一定程度上减轻了德国老龄化问题带来的影响。为解决低生育率，政府希望通过平衡家庭与就业的关系，在促进就业方面发挥作用。目前，作为世界上出生率最低的国家之一的德国平均预期寿命高，老年人口相对于年轻人的数量越来越多，老龄化问题也很严重。人口结构的变化深刻地改变了社会形态，并对国家的养老尤其是老年护理服务政策产生了重大影响。
（一）老年护理服务资金来源：推行护理保险制度
随着德国社会老龄化发展加速，需要护理的老年人也在增加，用于老年护理服务的支出也越来越多。为了解决越来越多老年人护理需要的资金问题，政府筹集资金的方式是推行护理保险制度，增加财政投入。德国于1994年通过了《护理保险法》，根据该法，护理支付从1995年4月1日起执行，这是德国社会福利发展史上一个重要的划时代事件，也对后来世界其它国家的护理保险制度的建立产生很大影响。
在老年护理筹资方面，德国正规的长期护理服务资金是通过征税和强制性缴纳社会保障费获得。护理保险资金来源是多元化和多支柱，它包括国家、企业、个人和医疗保险机构提供资金。国家是资金的主要负担方，承担超过1/3，雇主和员工平均分担占税前工资总额的1.7%，医疗保险机构现金给付是广覆盖、低给付，只给付约70%的实际护理补助，30%的护理费是由被护理者自己承担。
随着德国老龄化问题的不断加剧，再加上待遇水平不够充分等原因，护理保险制度改革势在必行。2008年通过的《护理继续发展法》将缴费率由1.7%上调到1.95%,部分护理待遇水平有了很大的提高。2012年《护理调整法》对护理服务内容等进行了调整，包括由家人护理需要护理者时也能得到医疗保险机构给付的护理费用。
自2015年至2017年，德国先后实施了第一、第二、第三部《护理加强法》。这三部法进一步完善护理服务的内涵，并得到社会的积极评价。
（二）老年护理服务的分类
德国社会进入老龄化后，政府推行多样化的老年护理服务，鉴于护理对象主要是老年人，所以除了医疗护理外，也很重视精神护理和生活护理。按照护理服务的地点分类，老年护理服务又包括机构护理服务和居家护理服务两类。德国在老年护理服务过程中往往是重视居家护理和注重预防和康复措施。
根据护理服务提供方分类，德国有公立福利机构和私立护理机构。公立福利机构主要是向低收入和弱势群体提供服务。在20世纪80年代以后，德国老年人越来越多，老年护理需求迅速增加。在市场竞争的理念下，私立护理机构不断增加，通过私营机构的参与，以提高效率和节约老年护理服务成本。同时，德国的家庭在老年护理中发挥重要作用，和其他国家一样，在居家护理中，女性是家里老年人的主要照料者，但随着女性就业的增加，女性处于平衡职业生活和家庭护理责任的两难境地。
德国的老年护理问题的解决除了依靠护理保险和提供护理服务外，还需要护理和医疗机构之间加强密切合作，也需要国家必须考虑老龄化社会在很多方面的要求，例如，社区住房规划、就业政策和家庭政策等，最后建立一个多元化的社会福利保障机制。
（三）发展护理职业教育，培养老年护理服务人才
随着德国人口日益老龄化，对老年护理人员的需求日益明显，预计到2030年，德国老年护理人员缺口将达到50万人。[2]为缓解这一严峻形势，德国联邦政府、院校、行业协会、教会和护理机构等多方联动，对老年护理专业人才培养方案与标准进行修改，以确保老年护理服务行业的稳定发展。
在人口老龄化的当下，德国政府为解决社会对老年护理人员的需求，较早就创办了老年护理职业教育，最早可追溯到1958年。各州自1969年起相继颁布了老年护理专业规范，截至2003年，全国已出台了17部地方老年护理职业教育法律法规。自上世纪90年代以来,德国护理职业教育办学的一个指导思想是老年护理的专业化。2000年联邦政府颁布了《老年护理职业法》以确保全国有一个统一认证的专业教育水平，同时，进一步扩大护理职业的影响力。该法于2003年8月开始实施，是德国第一部老年护理教育法并且在全国范围内实施。《老年护理职业法》包括老年护理职业的培养目标等内容。由《老年护理人员职业教育和考试规定》确定职业教育和考试的具体内容。家庭护理工作的从业人员必须是在老年护理培训学校取得护理资格、独立处理问题的能力强和拥有与患者及其家属语言交流的能力。老年护理专业教育一般实行3年制学制，学员必须接受一定学时的理论学习和护理实习。如果要获得合法的“老年护理员”资格，学员必须参加严格的老年服务资格准入考试，考试通过后，必须本人申请才能取得。
为了创建一个高质量和可持续护理职业教育，2017年6月22日，德国联邦议院通过了新的《护理职业改革法》，把过去在《老年护理法》和《医疗护理法》中单独包含的护理培训条款合并到新的护理职业法中。[3]该法案将取代2003年生效的《老年护理法》和2003年的新版《医疗护理法》,从2020年起生效。此后，护理职业教育将是“统一”的，即培训生在职业培训之初不需要选择医疗护理、儿童护理或老年护理专业方向，而是在经过两年护理“大类培训”加深了解以后再自己做出决定。[4]
（一）德国老年护理服务的特点
1.老年护理员经过专业化培训
回顾德国160多年的护理教育历史发现，德国护理教育细致、全面、多样化和高质量，已经形成了涵盖中等教育和高等教育的人才培养体系。
老年护理专业人才大致可分为老年护理教学科研型人才和老年护理实践型人才两大类。德国老年护理职业教育培养的老年专业护理员分不同层次，主要包括中专、专科培训、大学本科学历，也有少量拥有硕士学位及博士学位的护理员。
德国老年护理专业人才培养的突出特征是多种类、多层次,职业教育、应用科学大学、综合性大学和工业大学为老年护理培养研究型人才、实践型人才、管理型人才及师资力量等，形成了比较完整的人才培养体系。我国护理教育在机构设置、课程设置、师资培训、护理管理与服务和专业技术水平等方面与德国还存在差距。应该继续寻求与德国在这一领域的合作，借鉴德国护理教育的先进经验，完善护理专业人才培养体系，开发适合中国养老服务业国情的课程和教材，培养具有优秀专业素质、服务我国老年事业的高素质护理人才，提高我国老年护理教育水平。
2.老年护理服务有完备的法律制度保障
老年护理服务是当今世界包括我国在内的大多数国家社会福利事业必须重视的一个重要议题。2000年，德国养老金和护理保险费占整个社会福利费的三分之一，政府正是通过立法对受益人征税保障巨大的养老费用支出。
在长期护理保险制度合法化方面，德国进行了最早的探索。到工业化时期,政府先后通过多项长期护理立法来应对老年人口增多带来的长期护理问题。1938至1939年，德国相继通过了《护理法》和《婴儿和儿童护理法》。从那时候起,护理职业变得合法化，但《护理法》颁布后的很长一段时间都没有得到充分的实施。1966年，《护理教育法》通过。德国老年援助委员会于1974年发布了评估，对老年保险制度的功能提出质疑。在1980年，受联邦政府委托的一个专门小组仔细考查了各种提案。为降低人生中各种新的风险，专门小组提出护理需求也是国家社会保障体系的一项内容。1985年《护士执业法》就是在这种情况下颁布的。1994年《护理保险法》是在《护士执业法》基础上颁布的，并于次年元旦实施。而后来政府颁布的《护理保险结构性继续发展法》又进一步完善了德国护理保险制度。
上述这些法规为老年护理服务提供了法律制度的保证，推动了德国护理服务业的发展。
（二）启示
当前，我国人口正在经历重要的老龄化阶段，预计老龄化程度将在2050年达到高峰值，届时,中国数量巨大的老年人口会产生一系列社会问题。怎样解决这些问题，德国政府应对人口老龄化的一些做法给我们带来一些启示。
首先，扩大老年护理专业人才的培养。早在1958年，德国为了应对因人口老龄化所带来的越来越大的老年护理人员需求问题，政府推行老年护理职业教育。自上世纪90年代以来，德国护理职业教育办学的一个指导思想是老年护理的专业化，培养了一大批专业护理人才，在一定程度上缓解了老年护理员短缺的压力。我国随着老龄化社会的到来，老年人尤其是体弱多病的老年人需要更多的护理专业人才。当下，我国政府越来越重视老年服务业的发展，并制定了一系列与老年服务相关的政策，但是我国护理职业教育还处于摸索阶段，老年护理专业人才严重不足，与有着完整护理职业教育体系的德国等发达国家相比还存在一定的差距，迫切需要学习德国的养老经验，进一步完善老年护理专业人才培养体系。
其次，政府要加大对我国已有的养老护理服务机构的扶持。目前，我国已进入老龄化社会，失能和半失能老人激增，据统计，人数已达4400多万，而且超过80%的老年人患有慢性病，他们对社会化护理服务需求是越来越迫切。德国自1995年建立长期养老保险制度以来，推行居家养老为中心的养老服务模式。德国在老年人长期护理过程中注重居家护理优先的做法，一般由自己家庭成员护理或者由服务机构派专业护理员上门护理，在很大程度上缓解了德国政府养老支出的财政压力。由于我国与德国国情不同，我们不可能完全照搬德国的养老服务模式，但可以借鉴德国成功的养老服务经验，通过推行护理保险制度解决老年护理服务的资金问题。并结合我国家庭养老传统形式，加大对已有的居家养老服务站和社区养老服务驿站等养老机构的资金投入。在老年护理服务方面，应该借鉴德国居家护理优先做法，大力提倡养老机构派专业护工上门为一些半失能老人提供生活照料与康复服务。这种护理服务模式成本低，投入少，容易为老年人所接受，符合我国当前的经济发展水平和国情。这样，一方面能利用我国已有的养老服务机构降低长期护理服务成本，另一方面对养老服务行业的专业人才储备起到了扩充作用。同时，更有利于解决我国社会基层亟待解决的“老有所养”问题。
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