王荣田 陈兆军 吴俊德 何海军 王均玉 史栋梁 吕刚 李丽 朱蜀云 胡正学 陈卫衡△
骨骼肌肉系统疾病是患病人数最多的疾病之一，发病与社会经济相关，发达地区患病率较高[1]，多发于40岁以上人群，女性发病率高于男性群体[2-4]。病变累及肌腱、韧带、筋膜、滑膜、关节囊、神经及椎间盘等组织，均属于藏医的白脉病。白脉软膏是藏医治疗白脉病的经典外用制剂，常与火灸等疗法结合，以达到恢复和改善肢体功能的作用。本研究通过观察白脉软膏在临床中用药数据，以评价其解痉止痛、缓解肌紧张、改善功能障碍等疗效。
1.1 研究对象
2019年7月至2020年7月，在全国多家高等级和基层医院(北京中医药大学第三附属医院、中国中医科学院望京医院、河南省中医院、成都市中西医结合医院、中铁十七局集团中心医院、北京市鼓楼中医医院、敦煌市藏医专科医院等)选取符合入组标准的就诊患者1 360例，从入组开始观察，随访2周，每周就诊随访1次。在基线及随访时收集患者基本情况及疗效、安全性信息。本研究获得北京中医药大学第三附属医院伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
本研究采用真实世界观察性研究设计，采用《中医骨伤科病证诊断疗效标准》中腱鞘炎、肌筋膜炎、颈椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌劳损、腰椎间盘突出症)疾病诊断标准
1.3 纳入标准
1)符合《中医骨伤科病证诊断疗效标准》中腱鞘炎、肌筋膜炎、颈椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌劳损、腰椎间盘突出症)疾病诊断标准。2)临床具有以下症状：关节、肌肉、筋腱等部位疼痛、肌痉挛或肌紧张、活动受限症状。3)年龄18～65岁(包括18岁和65岁)，男女不限。4)自愿作为观察对象。
1.4 排除标准
1)正在参加其他试验的患者；
2)妊娠、哺乳期妇女；
3)过敏体质或多种药物过敏者；
4)不能或不愿意遵循研究方案的要求；
5)研究者认为不适合本研究的任何其他情况(如合并心血管、肾、肺、内分泌、血液系统、遗传性、代谢性、神经系统疾病及精神病患者等)。
1.5 方法
1.5.1治疗方法 研究期间所有受试者均使用白脉软膏(西藏奇正藏药股份有限公司，20 g/支)外用涂抹，手指、腕部等面积较小部位单次使用1～2 g，颈肩腰背等面积较大部位单次使用3～5 g，3次/d，1周1个疗程，共2个疗程。另外临床医生可以根据病人病情需要开相应的合并用药(口服、其他外用药等)以及其他物理治疗(针灸、推拿、光疗、电疗、热疗等)。
1.5.2疗效评定方法 主要评价指标选用疼痛数字评分法(NRS)[5]，评分标准为：0分表示无痛；
1～3分有轻微疼痛，能忍受；
4～6分患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；
7～10分患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响饮食，影响睡眠。疗效评定标准分为：显效(疼痛、压痛减轻，功能活动改善，治疗后较治疗前积分下降≥70%)、有效(疼痛、压痛减轻，功能活动改善，治疗后较治疗前积分下降≥30%且<70%)与无效(症状无改善，治疗后较治疗前积分下降<30%)。
次要疗效指标：选用压痛程度[6]及功能障碍评分[7]，压痛程度划分为无、重压疼痛、轻压痛、拒按，分别以0，1，2，3分计；
功能障碍评分根据活动范围基本正常、活动稍微受限、活动受限明显、活动受限严重分别以0，1，2，3分计。
局部功能障碍评价指标：根据不同疾病选用不同量表进行，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎用Quinnell分级评定[8]；
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎用Cooney腕关节评分[9]；
颈椎病、肩颈肌筋膜炎用田中靖久颈椎病症状量表[10]20分法；
下腰痛、腰背肌筋膜炎用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表[11-13]；
肩周炎用肩关节功能评价量表[14]。
1.6 数据管理
开发科研云线上平台进行数据收集及管理，研究者通过手机微信端或电脑PC端登录病例平台系统，上传病例信息及随访数据，同时线上进行病例跟踪及筛选。
1.7 统计学方法
2.1 一般资料
1 360例观察患者中，下腰痛患者231例，肩颈肌筋膜炎患者102例，腰背肌筋膜炎患者179例，肩周炎患者150例，颈椎病患者302例，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者270例，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者126例，患者基本信息见表1。
表1 患者基本信息表
本研究不对患者的就诊及合并用药进行控制，如实记录真实治疗情况，1 360例患者治疗1周后第1次随访脱落358例(26.32%)，共1 002例纳入全分析集(FAS)；
治疗2周后第2次随访脱落59例(4.34%)，剩余943例；
在访视时间窗内(访视时间点±3 d内)的患者共710例纳入符合方案数据集(PPS)。
2.2 治疗结果
1 360例患者中，489例(36.0%)患者有合并用药记录，其中225例(16.5%)患者合用了西药，296例(21.8%)患者合用了中药；
464例(34.1%)患者合并理疗，其中269例(20.0%)患者合用针灸，257例患者(18.9%)合用推拿，183例(13.5%)患者合用光疗，201例(14.8%)患者合用电疗。
合并用药中，西药使用频率较高的主要有2类：抗炎止痛药，如洛索洛芬钠分散片、双氯芬酸钠缓释片、洛芬待因缓释片、塞来昔布胶囊等；
促进神经恢复药，如甲钴胺片。中药使用频率较高的主要有4类：活血止痛药，如藤黄健骨胶囊；
消肿止痛药，如虎力散、盘龙七片；
温经止痛药，如颈舒颗粒；
养血通络药，如养血荣筋丸。
2.3 总体疗效
所有患者治疗前后都进行NRS指数、压痛程度及功能障碍评分。治疗1周后，患者NRS指数有效率为81.97%，显效率为13.80%；
压痛程度有效率为70.00%，显效率为17.75%；
功能障碍有效率为73.24%，显效率为29.44%。治疗两周后，患者NRS指数有效率为97.04%，显效率为70.28%；
压痛程度有效率为89.01%，显效率为62.39%；
功能障碍有效率为89.72%，显效率为77.61%。FAS集与PPS集分析结果相当，见表2。
表2 患者总体疗效分析[例(%)]
2.4 不同疾病疗效
由表3可见：腱鞘炎、肌筋膜炎、颈椎病、肩周炎、下腰痛等各种类型疾病患者，在应用白脉软膏治疗后，患处疼痛、压痛、活动受限或功能障碍等症状，均得到明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。持续治疗2周后，较治疗1周的症状改善程度更加显著，差异有统计学意义(P<0.01)。说明白脉软膏能缓解疼痛，改善患者的肢体运动功能，并且持续用药2周疗效更佳。
表3 各类疾病患者治疗前后评分对比
不同疾病的患者有效率及显效率的分析结果显示：各组疾病的NRS评分、压痛程度、功能障碍评分改善的有效率及显效率在治疗后2周与治疗后1周比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明持续外用白脉软膏涂抹患处治疗2周后，疗效均比治疗1周后更突出。相关指标疗效情况具体数据见表4。
表4 各类疾病患者治疗前后有效率及显效率对比[例(%)]
2.5 安全性
在随访的1 002例患者中，有1例患者反馈其夏天使用易出现皮肤瘙痒，7例患者认为药物味道难闻，其余患者在治疗过程中和结束后均未出现不良事件。
腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、颈椎病、下腰痛等是骨骼肌肉系统常见病，病因主要是由退行性改变、外伤或劳损引起，主要症状表现为局部疼痛，肌肉痉挛也常引发疼痛症状，造成患者功能障碍及活动受限，严重影响患者的生活质量。本研究显示在患处涂擦白脉软膏治疗2周，能够显著改善患者疼痛、压痛、功能障碍症状，促进患者肢体功能的恢复，表明白脉软膏对腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、颈椎病、下腰痛等疾病具有镇痛、解痉的作用，可能是因为外用药可通过透皮吸收、直达病灶，起到治疗作用。
白脉理论是藏医学特有的理论体系，由此衍生出的白脉病及白脉疗法在神经系统、骨骼肌肉系统等疾病的治疗中具有重要影响。“白脉”一词最早源于藏医学经典《四部医典》[15]，该书成书于公元8世纪，由著名藏医学家宇妥·元丹贡布所著。藏医理论认为白脉病主要与隆相关，指因隆(气)血旺盛、衰弱或交博(紊乱)，致使气血运行受阻而不能内充脏腑、外达肌筋、骨骼，损及白脉引起的以麻木、肿痛、萎缩、拘挛为特征的疾病群，又称“白痹”。藏医学中的白脉病是对一类疾病的概括，指白脉功能失调引起的以肢体运动及感觉功能改变、神情意识变化、共济失调等为主要临床特征的疾病群，如脑卒中、肩手综合征、周围神经炎、帕金森氏病等神经系统疾病，骨骼肌肉系统病变累及神经、肌腱、筋膜的疾病(如颈椎病、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等)以及外伤引起的肢体运动和感觉功能障碍等疾病[16-17]。
白脉软膏是藏医治疗白脉病的经典验方。组方由姜黄、肉豆蔻、甘松、阳起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、藏菖蒲、花椒、碱花11味天然藏药材组成，是经现代生产工艺制备的水包油复方软膏剂，具有行气、活血通络、止痛功效。白脉软膏具有抗炎镇痛、改善微循环、促进骨代谢、神经保护的药理作用。1)抗炎镇痛。白脉软膏对温热刺激、光刺激、化学刺激引起的疼痛具有明显抑制作用；
对小鼠巴豆油性耳肿、大鼠角叉菜胶足肿、大鼠棉球肉芽肿炎症模型具有明显抗炎作用[9]。2)改善微循环。白脉软膏可以扩张血管，增加肥大细胞数量，改善局部微循环；
促进血液代谢，促进自身血肿吸收，加快组织修复；
降低血瘀模型大鼠血液黏度[18]。3)神经保护。白脉软膏可以抑制神经凋亡进程，增加生长因子表达，促进神经再生；
改善神经病理性损伤，降低组织中NOS和NMDA水平，促进损伤组织修复[19-20]。
本研究通过观察白脉软膏在一类以肌肉紧张僵硬、疼痛、活动受限等症状为共同临床表现的骨科常见疾病的临床实践中用药数据及疗效评价，验证了白脉软膏在解痉止痛，缓解肌紧张，改善“筋伤”，从而改善患者运动功能障碍等方面疗效确切。外用白脉软膏给药方式方便，安全性好，值得临床推广应用。本研究也存在一些局限性，仅对患者的真实用药情况进行记录分析，没有设标准对照组，未收集药用经济学指标等，后期研究将考虑更大样本量或针对患者的远期疗效进行随访观察，以期指导患者的合理用药。
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