王建爽 张海静 王雪松 文颖 周子敬
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指孕囊未能正常种植于子宫腔内，而异位着床于前次剖宫产术子宫切口瘢痕位置。子宫切口瘢痕处肌层菲薄、血流丰富，随着孕囊的生长发育，引起绒毛粘连、胎盘植入，可导致大出血、子宫破裂等严重后果[1]。CSP大多预后凶险，一经确诊，应尽早终止妊娠并清除孕囊，不建议选择期待治疗[2]。CSP的治疗方法繁多，主要治疗目标为预防大出血和保留子宫[3-4]。CSP可分为两种类型，一种是孕囊朝宫腔宫颈内生长，绒毛植入较浅的内生型；
一种是外生型，孕囊朝外肌层方向生长，绒毛植入较深，甚至可入侵膀胱壁，大出血、子宫破裂的发生风险高于内生型[5]。一旦明确CSP诊断与分型，应依照不同分型选取不同的治疗方案，以减少出血量和并发症，可使患者更大获益。本研究以外生型CSP为研究对象，回顾性对比分析超声监测下清宫术联合不同预处理方法治疗外生型CSP的效果。
一、研究对象
收集2012年1月至2016年12月我院妇产科收治的76例外生型CSP患者。纳入标准：（1）既往有剖宫产病史；
（2）有停经史，伴阴道流血或下腹部隐痛；
（3）血β人绒毛膜促性腺激素（betahuman chorionic gonadotrophin，β-HCG）浓度明显升高；
（4）超声提示CSP为绒毛植入子宫瘢痕处深肌层，孕囊朝膀胱及腹腔生长的外生型；
（5）生命体征稳定，无子宫破裂，无腹腔出血；
（6）无重要脏器严重疾患和恶性肿瘤；
（7）患者均签署知情同意书。排除标准：（1）内生型CSP、其他类型的异位妊娠、正常宫内同时妊娠；
（2）自发性流产；
（3）接受过相关治疗；
（4）凝血功能异常，感染和免疫疾病；
（5）对所用药物有过敏史；
（6）病例资料不完整。
二、超声诊断及分型标准
超声诊断标准[6]：宫腔、宫颈内无孕囊，病灶位于峡部；
孕囊或包块位于膀胱与子宫前壁之间或剖宫产瘢痕处，孕囊与膀胱子宫肌层变薄，矢状面可见子宫前壁中断；
彩超成像发现孕囊周边丰富环状血流信号，脉冲多普勒显示高速、低阻动脉血流图；
附件区未探及包块。参照Vial等[7]分型标准，孕囊向宫颈部或宫腔内生长为内生型；
孕囊朝外肌层方向生长，甚至可入侵膀胱壁为外生型。
三、分组
76例外生型CSP患者按照治疗方法分为MTX组[囊液抽吸+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术]、UAE组[MTX灌注+子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）+米非司酮口服+超声监测下清宫术]。
两组患者在年龄、距末次剖宫产时间、停经时间、瘢痕处子宫肌层厚度、病灶直径和血β-HCG浓度等术前一般临床资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1 两组一般临床资料比较
四、手术方法
MTX组患者膀胱排空后，取截石位，5%碘酒消毒铺巾。超声引导下采用16G一次性采卵针沿阴道穹窿宫颈薄弱部位穿刺，达到胚囊后沿胚芽部位抽吸囊液，吸净后向孕囊内注入MTX注射液（辉瑞制药有限公司，美国）50 mg/m2。
UAE组患者常规消毒、局麻起效后，采用seldinger 技术选取右股动脉穿刺，导丝指引下将4F Cobra2导管插入左髂内动脉后行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明确子宫开口位置后，将导管置入子宫动脉主干。每侧子宫动脉注入MTX 30 mg，再使用明胶海绵颗粒（直径710 μm）对子宫动脉进行栓塞。双侧栓塞成功（主干显影而分支不显影为栓塞成功[8]）后撤出导管及鞘，压迫止血和加压包扎，术后肢体常规制动 4～6 h。
两组患者经以上处理后，口服米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，中国）50 mg/d，连续服用2～3 d，以促进宫颈软化。UAE组栓塞后3 d清宫；
MTX组注入MTX后7 d复查血β-HCG浓度水平及孕囊周边血供，如血β-HCG浓度成倍下降，或超声提示孕囊周边血流明显减弱者，行超声监测下清宫术。
五、观察指标
（一）临床治疗指标
包括临床治愈率、术中出血量、中转开腹手术比例、β-HCG恢复（定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下）时间、术后阴道流血时间、住院日数以及住院费用。治疗3 d后，血β-HCG水平持续下降，7 d下降≥ 20%，超声检查显示子宫下段异常回声明显减小，未见子宫内出血及月经异常，临床指标明显缓解，为临床治愈[9]；
治疗后孕囊未见缩小，血β-HCG降低不明显，甚至出现阴道流血增加、腹痛加重以及需行强化治疗（开腹手术），为治疗失败。β-HCG恢复时间定义为β-HCG血清水平降至100 U/L以下时间。
（二）术后随访
包括月经恢复时间、术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP 复发率。对比剂注入后均匀弥散，输卵管完全显现，为输卵管通畅；
对比剂注入后弥散范围小而不均匀，输卵管显影尚可，走形迂曲，为输卵管通而不畅；
对比剂注入时阻力大并存在明显反流，无弥散，输卵管显影不清，为输卵管阻塞[10]。
（三）术后不良反应及并发症
包括发热（＞ 38℃）、白细胞下降（＜ 3.5×109/L）、下腹疼痛、恶心呕吐、肝肾功能受损等。
六、统计学方法
采用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计量资料用（x±s）表示，行t检验；
计数资料用n（%）表示，行χ2检验或Fisher精确概率法处理。P＜ 0.05认为数据差异有统计学意义。
一、两组临床治疗指标比较
UAE组临床治愈率、β-HCG恢复时间、住院费用高于MTX组（P＜ 0.05），术中出血量、中转开腹手术率、阴道流血时间、住院日数低于MTX组（P＜ 0.05）。见表 2。
表2 两组临床治疗指标比较
二、两组术后随访情况比较
UAE组月经恢复时间长于MTX组（P＜ 0.05），但术后3个月输卵管通畅率、术后2年再妊娠率、术后3年CSP复发率比较，无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3 两组术后随访情况比较[n（%）]
三、两组不良反应及并发症比较
两组患者术后发热、白细胞下降、下腹疼痛、 恶心呕吐发生率比较无统计学意义（P＞ 0.05），均未发生肝肾功能受损等严重并发症。见表4。
表4 两组不良反应及并发症比较[n（%）]
CSP早期症状不典型，常与早孕等相混淆，一旦确诊为CSP，应尽快终止妊娠，选择药物和/或手术治疗。CSP病因不明，可能机制为子宫剖宫产术后切口愈合不良，引起子宫疤痕处与子宫内膜之间发生微小腔隙，再次妊娠时，孕囊会在该腔隙内中植入和生长，瘢痕肌层和纤维组织包绕胎囊，使胎囊与子宫腔隔离。治疗方案也存在争议，一般认为单一方法的疗效欠佳，不良反应较多，应根据患者β-HCG值、孕囊大小、孕囊位置及血供、妊娠并发症，并结合患者意愿及医疗条件，采用联合方案治疗。
清宫术操作简便，费用低廉、患者恢复快，可直接清除孕囊，超声监测下可清晰显示孕囊着床部位，准确测量子宫膜层与胎囊的距离，指导药物和手术的精准治疗[11-12]。但由于CSP患者剖宫产瘢痕处肌层薄弱，盲目清宫治疗易引起大出血及子宫破裂，仅适用于孕周较短的内生型CSP患者。而对于向外肌层、向膀胱壁生长的外生型CSP，在行清宫术前多使用药物、UAE等方法进行预治疗，以降低术中大出血风险和提高疗效[2,13]。
药物对CSP的治疗作用主要是阻断滋养细胞增生，有效破坏绒毛，使胚胎发育停止和坏死并逐渐吸收。目前常用药物包括MTX、米非司酮等。MTX为抗叶酸代谢类药物，对滋养细胞高度敏感，能够特异性选择作用于增殖细胞，抑制胚胎生长发育[14]。米非司酮是具有终止妊娠作用和抗孕酮作用的一种甾体类激素，不仅能有效杀死胚胎，同时还能与内源性孕酮竞争性结合，使绒毛和蜕膜变性，加速黄体萎缩和胚胎死亡，但对于其临床疗效尚存在争议[15]。MTX孕囊内注射配合囊液抽吸，再给予米非司酮，孕囊局部药物浓度增加，能够使药物更有效地作用于胚胎和滋养层细胞，降低胚胎对子宫内膜的黏附力，与全身用药相比，可显著增强杀胚效果[16]，并减轻MTX对患者的毒性作用。临床实践中阴道超声与腹部超声相比应用更为广泛，源于其显像更清晰，有利于监测较短针头药物注入，能够减小对孕囊周围组织的损伤，此外超声影像对杀胚药物注入成功的改变敏感，表现为胎心动变慢和孕囊实质回声增强、清晰度下降[17]。
UAE是指选择性双侧子宫动脉置管后，再使用明胶海绵颗粒等对子宫动脉进行栓塞以阻断子宫血流的方法。UAE术中使用MTX，可以发挥MTX对滋养细胞的抑制作用和对绒毛的破坏作用，促使妊娠组织坏死脱落，有助于后续清宫术对病灶的清除[18-19]。本研究中，两组临床治疗指标比较，UAE组除住院费用外均优于UAE组。有研究发现，囊液抽吸联合MTX孕囊注射联合清宫术治疗 CSP的疗效可靠，但β-HCG恢复时间较长[20]；
而UAE、MTX灌注联合清宫术是国际公认的CSP治疗方法[21]，一般栓塞后尽早手术为佳，可免子宫血供形成侧支循环。目前临床常用的UAE治疗方案包括UAE +超声监测下清宫术和MTX灌注+ UAE +超声监测下清宫术，单纯UAE +清宫术治疗外生型CSP易有绒毛组织残存；
而UAE、MTX灌注联合清宫术能够有效抑制胚胎生长发育，有利于清宫术（dilatation & curettage，D & C）后残留绒毛的清除，但对胃肠道、肝肾、血液系统均有不良影响。有研究表明，UAE 或子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemotherapy embolization，UACE）对内生型CSP治疗效果无显著差异，可能原因为内生型孕囊未侵入肌层，妊娠物较易清除，少有绒毛残留；
而对于外生型CSP，UACE在减少阴道出血、β-HCG恢复时间、二次治疗等方面均优于UAE[22]。有学者认为UAE会临时性阻断动脉血流，减少卵巢灌注，从而影响患者子宫内膜的修复和未来的生育能力[23]。目前大多数意见认为UAE较为安全：明胶海绵颗粒栓塞剂注入子宫动脉后，2～3周开始可被逐渐降解吸收，子宫动脉4周内可复通，理论上不存在因栓塞导致卵巢功能受损而影响生育功能[24-26]，另外栓塞后血流会通过交通支向卵巢恢复灌注，能够保留盆腔脏器的侧支血供，不会影响患者的远期生育功能[27]。有研究[28]认为，卵巢被误栓是导致卵巢功能受损的主要原因，因此除了术前进行指征评估外，操作时还要注意远期生育能力的保护。
综上所述，与囊液抽吸+ MTX孕囊内注射+米非司酮口服+超声监测下清宫术相比，MTX灌注+ UAE +米非司酮口服+超声监测下清宫术治疗外生型CSP的效果更为显著，且对患者远期生育能力无明显影响。
猜你喜欢孕囊清宫肌层经阴道超声造影诊断早期子宫内膜癌的临床价值武警医学(2022年9期)2022-10-01清宫大戏《铁旗阵》改编考述戏曲研究(2022年1期)2022-08-26植入型切口妊娠孕囊植入深度的MRI特点分析＊中国CT和MRI杂志(2022年8期)2022-08-021.5T磁共振多序列成像对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值研究⋆中国CT和MRI杂志(2021年10期)2021-09-26同期经尿道手术治疗非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者的效果观察中华养生保健(2021年18期)2021-02-13清宫饽饽桌紫禁城(2020年9期)2020-10-27清宫传奇大戏《锋剑春秋》考论中华戏曲(2020年2期)2020-02-12超声对早孕胚胎停止发育60例的观察分析中西医结合心血管病电子杂志(2019年4期)2019-03-20一溪清水引风凉——清宫戏水指南文苑(2018年20期)2018-11-09B超检查诊断早孕的临床意义医学美学美容·中旬刊(2015年2期)2015-10-21