李 元 李吉镇 陈汉文 徐 璐 王 娜 董国霞 刘 雷△
(1济宁医学院临床医学院，济宁 272013；
2济宁医学院附属医院，济宁 272029)
肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一种由布尼亚病毒科中的汉坦病毒属(Hanta viruses，HV)引起的全球性的传染病。近几十年来，世界上90%以上HFRS的病例发生在我国，至今仍是我国较为严重的公共卫生威胁[1]。山东省是中国所有省份中人口第二多的省份，山东省报告的HFRS病例约占全国病例总数的三分之一[2]。HFRS是以全身小血管广泛性损害为病理特征，临床表现主要为发热、休克、充血、出血和肾损害[3]，典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。HFRS可引起心脑血管损害，发生急性心肌梗死和脑卒中的危险性明显增加[4]。HFRS患者可出现心电图改变，如T波改变、心动过速、心动过缓和束支传导缺陷，其中窦性心动过缓较为常见[5]。然而，我国关于HFRS患者的心脏情况及其影响因素报道较少。现对济宁医学院附属医院HFRS并发窦性心动过缓患者的临床表现及实验室检查进行分析，以指导临床治疗。
1.1 一般资料
回顾性分析济宁医学院附属医院 2014年1月—2018年12月收入的HFRS患者174例，纳入标准：1)患者均符合我国临床诊断标准，血清流行性出血热 lgM 抗体阳性。2)入院前患者心率在正常范围内，既往无心脏相关疾病、甲状腺相关疾病的病史。3)入院完善心电图、心脏彩超检查无器质性心脏病。排除标准：1)排除药物等客观因素对心脏的影响。2)患者临床资料不完整，死亡及自动出院。其中21例患者 ，4例死亡患者，6例患者既往冠心病病史，3例患者既往房颤病史，3例自动出院患者，4例患者未接受随访，临床资料不完整共7例。共收入HFRS患者153例进行最终数据分析，男性100例，女性53例，其中38例患者并发窦性心动过缓(心率<60次/分)，为观察组。未发生窦性心动过缓的HFRS患者115例为对照组。数据库中的数据是匿名的，数据存储在医院电子病历系统中。由于回顾性队列研究的性质，本研究不要求参与者知情同意。这项研究经过济宁医学院附属医院伦理委员会批准。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求。
1.2 方法
收集入院时患者基础资料：性别、年龄、血常规、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等指标。
1.3 统计学方法
2.1 研究对象的基线资料特征
两组患者的体温、血小板计数、碳酸氢根离子浓度、尿蛋白水平，差异有统计学意义 (P<0.05)。两组间电解质、心肌酶、肝肾功能等未见明显差异(P>0.05)。
表1 患者的基线特征
2.2 碳酸氢根离子与窦性心动过缓的关系
图1通过曲线拟合观察到在调整肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、钠离子、氯离子、钾离子、乳酸脱氢酶、血小板计数、性别、年龄等混杂因素后，碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓呈曲线关系，并存在一个拐点。在拐点后，碳酸氢根离子浓度在19.8～22mmol/L时，HFRS患者并发窦性心动过缓发生的风险增高。
图1 平滑曲线拟合
2.3 碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓的阈值效应
当调整混杂因素后，发现血碳酸氢根离子浓度的拐点为19.8mmol/L，当血碳酸氢根离子浓度在19.8～22mmol/L时，血碳酸氢根离子浓度每增加1mmol/L，HFRS患者发生窦性心动过缓风险增加60%(OR=1.6,95%CI1.2～ 2.1,P<0.05)。见表2。
表2 HFRS患者血碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓的阈值效应分析
HFRS可损害全身各个脏器，以肾、心脏、肝脏损害为主，临床症状较复杂，少数患者表现出特异性症状，如三痛三红、皮肤黏膜出血等[6]，故早期阶段不具有典型的临床症状，很容易出现漏诊和误诊，分析HFRS临床症状和实验室检查有重要意义。
德国Daniel Kitterer医生发现80% HFRS患者出现相对心动过缓，但与心血管不良结果无关[7]。芬兰Satu Makela医生发现50%以上的患者在HFRS感染期间出现心脏功能障碍，如心包积液、心肌炎、室壁运动异常等，但所有异常表现均在3个月后恢复正常[8-9]。本研究中24.6%的HFRS患者发生了窦性心动过缓，这些患者出院时心率均恢复至62～87次/分，均未发生心血管不良事件。
HFRS对心脏的损害表现为心脏各个部分的充血、出血，解剖发现尤其是右心房内膜下有大片状出血[10]，而窦房结位于上腔静脉与右心耳交界处。对于HRFS患者并发窦性心动过缓的具体原因并不明确，碳酸氢根是血浆当中重要的阴离子，也对监测患者体内酸碱失衡有重要作用，病毒感染导致心肌间质充血、出血和水肿，影响心肌代谢、电解质紊乱及酸碱平衡失调，可引起心肌兴奋性和传导性异常，从而引发心律失常。本研究结果提示血碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓呈非线性关系，发生窦性心动过缓的HRFS患者在血碳酸氢根离子浓度、尿蛋白水平、血小板计数、体温上明显高于未发生心动过缓的患者。由此,将血碳酸氢根控制在19.8mmol/L左右，发生窦性心动过缓的风险最低。
本研究存在一定的局限性，1)本研究以我国确诊的HRFS患者为研究对象。因此，研究的普遍性和外推性存在一定的不足。2)数据分析提示当血碳酸氢根离子浓度<19.8 mmol/L时，血碳酸氢根离子每增加1mmol/L，发生窦性心动过缓风险降低20%，差异不具有统计学意义，分析原因可能为由于生活卫生条件提高，HRFS发病率下降，收集病例数量少导致样本量少。因此增加样本量，可减少偏倚。
利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。
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