刘敏超，呼永河
(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；
2.中国人民解放军西部战区总医院，四川 成都 610083)
糖尿病性黄斑水肿(Diabetic Macular Edema，DME)指因糖尿病引起血-视网膜屏障受损，导致黄斑中心凹的细胞外液积聚，继而造成视网膜增厚或硬性渗出沉积[1]。据统计2015年全球估计有3600万糖尿病视网膜病变 (Diabetic Retinopathy，DR)患者失明，并且有2.16亿视力受损，由此可见DR严重危害着人类的健康[2]。DME属于DR的严重并发症，大约有1/3的 DR 患者受到增殖性DR(DR Retinopathy，PDR)和 DME 的侵扰[3]。血眼屏障，作为维持眼睛内环境的稳定性的特殊屏障，若血-视网膜屏障遭到损害，可引起细胞内/外水肿，造成黄斑变性/水肿[4]，由此可见，DME的发病与血眼屏障功能障碍密切相关。中医认为眼睛各膜层之间的间隙称为玄府，眼玄府调节着眼睛气血津精液的升降出入，若眼玄府闭塞，则眼睛气液流通障碍，可引起DME[5]。故笔者基于“血眼屏障-玄府”，整理了呼永河教授运用温阳利水通玄法治疗糖尿病性黄斑水肿的相关经验，以飨读者。
血眼屏障是指循环血液与眼球内组织(房水、晶状体和玻璃体等)液之间的屏障，包括血房水屏障、血视网膜屏障等结构[4]。它可以选择性过滤有用物质，以维持眼内外环境的稳定性，保证正常的视力。中医认为眼玄府是眼各膜层间的间隙微细结构，是眼部卫气、水津、精血的运行通路，若眼玄府开通，则眼部营卫、精血、津液流行畅达，则目视正常[6]。由此可见，血眼屏障与眼玄府，不仅在结构上类似，二者都属于眼睛的微细孔窍结构，还在功能上相近，二者都具有流通眼部水液、气液的功能。
李翔等[7]通过对Ⅱ型糖尿病眼底体征与中医证素的相关性研究中发现，眼底水肿与渗出，均与气虚血瘀水停有关，其中黄斑前膜与肾阳虚衰有关。吴元春等[8]认为DME因肾阴阳两虚、水湿内停、日久痰瘀互结于眼所致。秦裕辉[9]认为 T2DM 患者因气血瘀滞，水湿凝聚，发为DME，其病机总与瘀水互结相关。彭清华等[10]认为黄斑属于瞳神，黄斑变性乃肾阳虚衰，气化不及，水液内停所致，其病机为肾阳虚衰，水血互累。王明杰等[6]认为玄府郁闭为目病之根，眼玄府闭塞，眼的气血、津液、精神的升降出入障碍，则眼部水液内停，气血不畅，目病由生。西医认为在缺氧、炎症的状态下，可以导致血眼屏障破坏，出现视网膜水肿、视网膜渗出、视网膜出血[4]，进而出现DME的黄斑变性、水肿阶段。由此可见，糖尿病性黄斑水肿的病机多为“肾阳虚损→气虚水停→精髓生化无力/化气行水无力→髓海不足，眼神失充/水液内停，水停眼底→眼玄府郁闭→黄斑变性、水肿”。
温阳利水通玄法，是针对机体出现阳虚水泛，玄府郁闭病机而定的治则。陈达夫在《中医眼科六经法要》指出：“视网膜黄斑区属足太阴脾经和足厥阴肝经”[11]，糖尿病患者，肝脾两伤，久病成DME，又“久病及肾”“肝肾同源”，DME病位在肝脾肾，且其本在肾。糖尿病患者，肾阳亏虚，不暖脾土，则水湿内聚，水气上泛于眼，“水结亦病血”，血水互结，玄府郁闭于目，最终导致黄斑变性。故临床治疗DME，单纯补肾，或者利水消肿效果仍不显著者，则可施予温阳利水通玄法，即温肾阳，利水，通玄府，根据“肾为先天之本，脾为后天之本”“血不利则为水”，兼顾健脾益气、活血化瘀，可促进眼底出血、水肿、硬性渗出物吸收。
呼老认为糖尿病多呈现阴虚燥热病机，久病及肾，阴损及阳，当出现DME时，患者多呈现“肾阳亏虚，玄府闭塞，血水互结”的核心证型。目之所以能视万物而辨七色，盖因《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精……骨之精为瞳子”所言也。换言之，黄斑属瞳子，为肾精主宰，若肾阳不足，则肾精不温亦不充，化气行水的功能减退，水液内停，上犯于眼底，水停则血瘀，眼玄府闭塞，血水互结而成目疾。针对病机，应施予温补肾阳、开通玄府、活血利水法(简称温阳利水通玄法)治之。遂拟主方-五苓肾气汤：猪苓、白术、泽泻、桂枝、茯苓、附子、熟地、山萸肉、山药、丹皮、车前子、川牛膝、泽兰、麻黄。方解：此方是由《伤寒论》的五苓散与《济生方》的济生肾气丸两方相合加泽兰、麻黄而成，方中五苓散温运水液，恢复三焦气化，济生肾气丸温补肾阳、化气利水，泽兰活血利水，达到“血水同治”，麻黄和桂枝为风药开玄，开通眼窍玄府，诸药合而成方，成呈温阳利水通玄之效。临床根据阴阳虚实，随证加减，若夜尿频多、腰膝酸软，加菟丝子、枸杞子、覆盆子；
若面部及下肢肿加车前草、通草、防己；
若恶风寒重，加生黄芪、防风、麻黄、细辛；
若眼睛干涩，加决明子、菊花、桑叶；
若眼睛肿痛，加丹参、三七。另外，呼老认为开通玄府可明目增视，与王明杰“开通玄府为治目之纲”[6]治疗理念一致，且在开玄法用药方面，尤其注重风药和虫药的开通作用，比如风药诸如桂枝、荆芥、白芷等可辛温散寒通玄；
风药诸如薄荷、柴胡等可疏散风热通玄；
虫类药诸如蝉蜕、水蛭、地龙等可通络开玄。
5.1 案例一
患者张某，男，72岁。初诊：2019-10-12。主诉：双眼视物模糊5 a伴加重3个月。初起时左眼视物模糊，随后右眼也出现视物不清，近3个月症状明显加重。遂至四川省人民医院眼科诊断为：双眼糖尿病视网膜病变(黄斑变性、水肿)。刻诊：患者双眼视物模糊，夜尿频多，畏寒肢冷，血糖控制不佳10～15 mmol/L，伴随头鸣、耳鸣，精神疲倦，大便偏稀，舌淡胖大有齿印，苔白滑，脉沉细。既往高血压病史10年，糖尿病病史5年。检查：右眼视力0.3，左眼视力0.2；
FFA图像提示右眼黄斑局限水肿型，左眼黄斑弥漫水肿型。中医诊断：视瞻昏渺(肾阳虚)；
西医诊断：双眼糖尿病性黄斑水肿(DME)。五苓肾气汤加减：猪苓10 g，白术15 g，泽泻20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子(先熬1 h)10 g，熟地30 g，山萸肉20 g，山药40 g，丹皮12 g，车前子15 g，川牛膝10 g，泽兰10 g，麻黄3 g，地龙10 g。共7剂，水煎服，1剂/2 d，3次/d。嘱患者多饮水，少熬夜，坚持高血压、糖尿病的基础用药，坚持低盐低脂低糖饮食，按摩太阳穴，2次/d，早晚各10 min。
二诊：2019-10-26。双眼视物模糊较前好转，查右眼视力0.5，左眼视力0.3；
腰膝酸软好转，畏寒仍有，夜尿虽减少仍不利索，血糖波动在9～12 mmol/L。舌淡红，胖大有齿印，苔白，脉沉细。处方：前方附子加至20 g(先煎1 h)，加生黄芪40 g，荆芥10 g。共7剂，服法及医嘱同前。嘱患者2周后复诊。
三诊：2019-11-09。左眼视物较前明显好转，查右眼视力0.8，左眼视力0.5；
畏寒明显好转，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波动在7～9 mmol/L，纳差。舌淡红有齿印，苔白厚，脉沉细。处方：前方加苍术30 g，砂仁10 g(后下)，木香10 g(后下)。10剂，服法及医嘱同前。后随诊随访，患者诉双眼视力明显好转(右眼视力0.8，左眼视力0.6)，血糖较稳定(6～10 mmol/L)。
按语：初诊见视物模糊、耳鸣、夜尿等症状，结合舌脉及检查，呼老认为患者因肾阳不足，水饮上犯于眼底造成黄斑水肿，如此造成眼玄府郁闭，眼窍失灵，视物不清，并以经验方五苓肾气汤加地龙温阳利水通玄，首诊即见效；
次诊双眼视物好转，仍有恶寒，增加附子，加黄芪、防风，振奋肾阳；
三诊恶寒、腰痛等症改善明显，出现苔白厚、纳差，考虑中焦湿浊，加砂仁、木香、苍术芳香化湿、醒脾开胃。处方精妙之处在于辨证准确下，灵活使用麻黄、桂枝、防风风药辛温而性轻扬，辛温善通阳，轻扬之品开泄玄府[12]，畅通气血，促进眼目瘀水化开，如麻黄“破坚积聚”(《神农本草经》)，荆芥“散瘀血，破结气”(《本草纲目》)，桂枝“温中行血”(《本草再新》)，风药“辛以散之”，破血逐瘀，玄府通利，DME向愈。
5.2 案例二
患者刘某，女，68岁。初诊：2020-01-03。主诉：双眼视物昏花3 a伴加重半个月。初起时双眼视物昏花，近半个月症状明显加重，遂至四川省华西医院眼科诊断为：双眼糖尿病视网膜病变(黄斑水肿)。刻诊：患者双眼视物昏花，血糖长期在10 mmol/L以上，腰膝酸软，体倦乏力，夜尿频多，膝冷，伴脚肿，大便偏稀，舌淡红，边有齿印，苔白，脉沉细无力。既往糖尿病病史3 a。检查：右眼视力0.15，左眼视力0.2；
OCT图像提示右眼黄斑海绵样水肿型，左眼黄斑囊样水肿型。诊断：中医诊断：视瞻昏渺(气阳两虚)，西医诊断：双眼糖尿病性黄斑水肿(DME)。五苓肾气汤加减：猪苓10 g，白术15 g，泽泻30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子10 g(先熬1 h)，熟地30 g，山萸肉20 g，山药40 g，丹皮12 g，车前子15 g，车前草15 g，川牛膝10 g，泽兰10 g，麻黄3 g，生黄芪40 g。共7剂，水煎服，1剂/2 d，3次/d。嘱患者坚持糖尿病的基础用药，坚持糖尿病饮食，多泡脚。
二诊：2020-01-17。双眼视物模糊较前明显减轻，右眼视力0.5，左眼视力0.6；
脚肿及腰膝酸软好转，膝盖仍感觉冷，脚肿及夜尿好转，血糖波动在7～10 mmol/L。舌淡红，少有齿印，苔白，脉沉细。处方：前方附子加至20 g(先熬1 h)，麻黄加至6 g，加防风10 g，细辛10 g。7剂，服法及医嘱同前。嘱患者2周后复诊。
三诊：2020-01-31。双眼偶有视物模糊，右眼视力0.75，左眼视力0.8；
膝盖冷明显好转，下肢轻度水肿，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波动在6～10 mmol/L。舌淡红，苔薄白，舌有瘀斑，脉沉涩。处方：前方去车前子、车前草、猪苓、细辛、麻黄，将熟地加至50 g，加菟丝子20 g，枸杞子20 g，桑叶10 g，菊花10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g。共7剂，服法及医嘱同前。后半个月随访，患者诉双眼视力(右眼视力0.8，左眼视力0.8)及夜尿明显好转，血糖较稳定(6～9 mmol/L)。
按语：患者初诊出现视物昏花、夜尿多、脚肿等症状，结合舌脉及检查，呼老认为此因肾阳亏虚，气化失司，水液代谢失常，水饮上犯，损伤血眼屏障，而导致黄斑水肿，故以经验方五苓肾气汤加黄芪、车前草，益气利水；
次诊双眼视物好转，膝冷、水肿明显，增加附子、麻黄，加细辛、防风，温阳散寒、祛风通玄；
三诊双眼视物及膝冷明显好转，水肿消失，水饮渐去，但夜尿仍多，考虑肾虚为本，加重熟地，加菟丝子、枸杞子补益肝肾，桑叶、菊花清肝明目，地龙、僵蚕、蝉蜕通络开玄。此案例，在温肾利水治则下，运用麻黄、桂枝、防风、细辛、桑叶、菊花风药以及虫类药开通玄府。刘完素认为“热甚则腠理闭塞而郁结也”[13]，肝开窍于目，故目病多以热邪为主，以热郁玄府、气液不通为基本病机[11]，治以辛凉风药，凉则泄热，味辛则清轻走窜，玄府通利，如桑叶、菊花可“纳摄下降，能平肝，息内风”(《本草正义》)。同时灵活运用虫类药开通眼络、去瘀痹，DME渐痊，正如叶天士《临证指南医案》曰[14]：虫类药 “飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”
综上所述，呼老认为DME虽证候多变，然病机关键在于“肾阳亏虚，玄府闭塞，血水互结”。治疗上，应谨守病机，灵活运用“活血利水通玄”法，而开玄尤以风药为重，风药可加强调节眼玄府的开阖，达到血眼屏障的“气液宣通”，其机理可能与现代药理研究认为多数风药具有改善微循环、抗血小板凝聚、抗血栓形成等作用有关[15]。
DME的发病，与糖尿病患者血糖未得到控制以及疾病自身的进程密切相关[16]。对于DME的治疗，医学上有激光治疗和玻璃体腔注药治疗两种方式，但激光和玻璃体腔手术是有创伤的治疗，对于弥漫性或囊性的黄斑水肿等治疗有限[17]，而且存在作用时间短、费用高、手术可能存在感染等诸多问题。中医治疗DME，不仅可以改善黄斑的变性、水肿，还对机体血糖的控制也有很好的效果，并且作用持久、费用相对较低。呼永河教授创立五苓肾气汤，用药法度与胡元春等[18]研究得出的DME的中医治疗应以补气利水为主，活血补血为辅的临床用药特征不谋而合，同时基于“血眼屏障-玄府”理论，运用活血利水通玄法治疗DME，提高了临床效果。为此，在新时代发展中医理论和创新大道上，我们可以发挥中医中药的优势，衷中参西，更好地去解决 DME这个医学难题，使得全世界的糖尿病患者尽早远离失明的厄运。
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