徐聪 唐田 任伟豪
非小细胞型肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最为常见的类型，需要进行切除手术[1]。传统开胸手术造成的创伤较大，在胸腔镜技术日新月异的今天，以胸腔镜作为辅助，行微创手术是较为先进的理念[2-3]。非小细胞肺癌切除术的微创术式目前已经由三孔改良为单操作孔或者纯单孔[4]，观察NSCLC患者应用单操作孔及纯单孔胸腔镜肺叶切除术对康复进程及预后情况的影响可探讨手术效果，供医师参考，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析北京大学首钢医院2020年1月-2022年1月收治的94例NSCLC患者，纳入标准：（1）经CT等检查，符合文献[5]中NSCLC诊断标准，且经病理检查确诊；
（2）签署知情同意书；
（3）符合手术指征，且自愿手术；
（4）年龄≤80岁；
（5）肿瘤大小≤4.0 cm；
（6）单肺行肺叶切除术。排除标准：（1）术前化疗；
（2）术前放疗；
（3）存在手术禁忌证；
（4）胸部有手术史；
（5）合并其他部位恶性肿瘤；
（6）凝血功能障碍；
（7）远处转移；
（8）肝肾功能障碍。根据手术方式分成两组，单操作孔组47例，其中男30例，女17例；
年龄43～80岁，平均（59.19±10.20）岁；
肿瘤直径1.9～4.0 cm，平 均（2.99±0.62）cm；
病 程 5～16个 月，平 均（10.55±2.68）个月；
肿瘤位置：左肺下叶11例（23.40%），左肺上叶15例（31.91%），右肺下叶5例（10.64%），右肺上叶16例（34.04%）；
TNM分期：Ⅰ期28例（59.57%），Ⅱ期19例（40.43%）。纯单孔组47例，其中男29例，女18例；
年龄42～79岁，平均（59.09±10.72）岁；
肿瘤直径1.9～4.0 cm，平均（2.85±0.61）cm；
病程5～15个月，平均（10.17±2.92）个月；
肿瘤位置：左肺下叶10例（21.28%），左肺上叶16例（34.04%），右肺下叶4例（8.51%），右肺上叶17例（36.17%）；
TNM分期：Ⅰ期27例（57.45%），Ⅱ期20例（42.55%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 纯单孔组 本组行纯单孔胸腔镜肺叶切除术治疗，全身麻醉，选择健侧卧位，在患侧的腋前线与第4或5肋间做小切口3～5 cm，将其作为操作孔及观察孔，放置切口保护套，将胸腔镜由切口后缘的上方置入，将肺叶的周围软组织与动静脉做分离，切除肺叶，取出，行淋巴结清扫，在切口后缘置入引流管，引流管的顶端上行，直至到胸顶部，在引流管旁做两侧孔，弯折顺着脊柱向下，从切口的后缘处引出，缝合切口。
1.2.2 单操作孔组 本组行单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗，全身麻醉，选择健侧卧位，在患侧腋中线与第7肋间做小切口，约1.5 cm，将其作为观察孔，观察病灶周围情况，在腋前线与第4或5肋间做小切口，约3.0 cm，将其作为操作孔，放置切口保护套，手术方式、引流管放置与纯单孔组一致。
1.3 观察指标及评价标准
观察两组手术情况，包括手术时间、引流管放置时间、术中出血量、住院时间及淋巴结清扫数量。记录两组术后并发症发生情况，包括肺部感染、心律失常、肺漏气、胸腔积液及低氧血症等。观察两组在术后6 h及24 h时应用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）对疼痛情况进行评估的结果，VAS评分是一条长为10 cm的标尺，两端分别为0、10，0代表无痛，10代表剧烈疼痛，分数越高，则代表患者疼痛越剧烈[6]。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 21.0进行统计学分析。两组间性别、肿瘤位置TNM分期、术后并发症等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；
两组间年龄、肿瘤直径、病程、手术时间、引流管放置时间、术中出血量、住院时间、淋巴结清扫数量、VAS评分等计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2.1 两组手术情况比较
两组引流管放置时间、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
纯单孔组手术时间长于单操作孔组，住院时间短于单操作孔组，术中出血量少于单操作孔组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组手术情况比较（±s）
表1 两组手术情况比较（±s）
组别 手术时间（min） 引流管放置时间（d） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 淋巴结清扫数量（个）纯单孔组（n=47） 155.83±30.05 4.38±2.07 125.32±25.17 6.64±1.28 13.87±3.64单操作孔组（n=47） 129.40±23.22 4.79±1.90 188.64±26.70 8.55±2.08 13.53±3.12 t值 4.771 -0.987 -11.830 -5.374 0.487 P值 0.000 0.326 0.000 0.000 0.627
2.2 两组术后并发症发生率比较
纯单孔组并发症发生率为8.51%，低于单操作孔组的12.77%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]
2.3 两组术后6 h及24 h的VAS评分比较
术后6 h时，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
术后24 h时，两组VAS评分均低于术后6 h时，且纯单孔组低于单操作孔组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组术后6 h及24 h的VAS评分比较[分，（±s）]
表3 两组术后6 h及24 h的VAS评分比较[分，（±s）]
组别 术后6 h 术后24 h t值 P值纯单孔组（n=47） 4.43±0.99 2.49±0.98 9.447 0.000单操作孔组（n=47） 4.55±1.00 3.74±0.94 3.892 0.000 t值 -0.703 -6.655 P值 0.485 0.000
肺癌是世界范围内发病率和死亡率第一的恶性肿瘤，而非小细胞肺癌是肺癌最主要的类型[7]。目前临床治疗非小细胞肺癌的主流方法包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗及手术[8]。其中，肺叶切除术联合术后放疗是较为优秀的治疗方法，但需要探讨适宜的手术方法。目前主流的肺叶切除术以微创手术为主，胸腔镜技术使医师可在影像学工具的帮助下完成手术，无须开胸，造成的创伤相对较小，且术后恢复较快[9-10]。但同为胸腔镜手术，仍然具有改良空间，传统三孔手术造成的创伤仍然不理想，可能导致患者肋间神经损伤，疼痛感加剧及增加肺部感染风险，因此需要进一步改良术式[11-12]。
目前，经过改良，单操作孔胸腔镜手术和纯单孔胸腔镜手术已经广泛应用于临床，两种方法均在三孔手术的基础上进行了改良，单操作孔胸腔镜手术取消了副操作孔，而纯单孔手术所有器械和操作均可由一个孔进入，可明显降低手术创伤[13-15]。本研究结果中显示，两组引流管放置时间、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
纯单孔组住院时间短于单操作孔组，术中出血量少于单操作孔组，差异均有统计学意义（P<0.05）；
术后24 h时两组VAS评分均低于术后6 h时，且纯单孔组低于单操作孔组，差异均有统计学意义（P<0.05）；
说明了纯单孔手术明显有助于缓解患者手术后疼痛感，由于少开了一孔术中出血量也更低。但本研究对照观察了两组的平均手术时间，纯单孔组明显长于单操作孔组（P<0.05）；
这是因为所有操作都由纯单孔操作，相对更加复杂，这也是纯单孔胸腔镜手术的弊端，但技术相对成熟的情况下并不会提高并发症发生率，本研究结果中两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。也证实了纯单孔腹腔镜手术可以保证安全。经赵恒贻等[16]研究发现，纯单孔胸腔镜手术治疗早期NSCLC患者比双孔或三孔胸腔镜手术效果更好，术中出血量、引流管拔管时间、术后引流量、住院时间、VAS评分更低，SF-36评分更高，与本研究结果相似。
综上所述，肺癌的手术方式值得探讨，单操作孔腹腔镜及纯单孔腹腔镜均是减少手术创伤的优秀术式，纯单孔术式较单操作孔手术创伤更小，可减轻术中出血，并且可以缓解近期患者术后疼痛，远期来看也更有优势，是一种优秀的手术方式。
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