王想福，陈伟国，叶丙霖，杨博文
(1.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050；
2.甘肃省中医药研究院，甘肃兰州 730050)
绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)为临床常见病，常并发疏松性病理性骨折，严重影响患者的生活质量。中医药在治疗PMOP时疗效显著，可明显改善患者的临床症状，提高生活质量，并且其副作用较少。中医在治疗PMOP时主要责之于“虚”，从“虚”论治PMOP行之有效，但由于缺乏有效的分子学机制，尚未达到标准化的防治水平。本文基于Wnt/β-catenin信号通路，从“虚”探讨和论治PMOP。
PMOP归属于中医“骨痹”、“骨极”、“骨痿”、“骨枯”等范畴，目前最多归于“骨痿”的范畴[1]。《素问·痿论》“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，《景岳全书·痿论》“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，提示PMOP的病因主要责之于“虚”。
肾虚为PMOP的最主要因素，《内经》指出“肾实则骨有生气”及“肾主骨生髓”。说明肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以充养，骨健而筋强；
反之，骨为肾之余，肾精亏虚则骨髓生化乏源，骨骼失其充养，致使骨枯髓减，萎弱不用，骨质疏松。正如《灵枢》指出：“足少阴气绝则骨枯，骨不濡则肉不能著也，骨肉不相亲则肉软却，发无泽者骨先死。”有学者研究表明，肾精的充足与否与骨矿物的含量有直接关系[2]。梁文娜等[3]研究证实，肾虚与绝经后女性骨密度之间存在密切关系。
脾虚亦是PMOP发病的重要因素，脾为气血生化之源而主肌肉，若脾气充足，气血生化有源, 外输筋骨肌肉, 濡养肢体肌肤, 则肌肤饱满, 骨骼强健，肌肉有力。《素问》曰：“谨和五味，骨正筋柔，……如是，则骨气以精，谨道如法，长百天命。”反之，若脾胃虚弱则气血生化乏源，骨骼肌肉得不到充养，骨髓空虚，四肢不用。妇女绝经后，生理机能紊乱，身体机能下降，脾胃亏虚，水谷运化失常，天癸亏虚，无以充养骨骼肌肉及冲、任二脉，易导致 PMOP。赵巍等[4]对805篇文献研究发现，脾可直接或间接影响机体对钙、磷等微量元素及其营养物质的吸收与利用，骨骼中微量元素不足及营养物质的缺乏，导致骨量减少、骨质疏松。
肝血虚也可导致PMOP的发生，肝藏血而主司运动。《素问·五脏生成论》指出:“肝受血而能视, 足受血而能步。”说明肝血营养四肢百骸，肝血充足，则筋骨强健，肝血亏虚，则可导致骨枯髓减，骨质疏松。叶天士指出，女子以肝为先天，说明肝在女性的生理病理中起着尤为重要的作用，绝经后女子天癸已竭，生理机能减退，肝血常不足，导致筋骨无以濡养，加速PMOP的出现。另一方面，传统医学认为“肝肾同源”，肝血与肾精同源而互化，肝血充足则肾精饱满，肝血不足则肾精亏虚，女子绝经后肝血常不足，导致肾不藏精，共同导致PMOP的出现。现代医学研究认为，肝可通过影响钙磷代谢、维生素D的吸收与利用、雌激素等多种途径作用于骨的形成与吸收[5]。
另外，气血亏虚也是PMOP发生的重要因素，气血为人体生理机能的主要物质基础，气血充足，则生理正常运行；
气血不足，则人体缺乏维持生理机能的主要物质基础，正如《素问》指出：“气血正平，长有天命”，“血气不和，百病乃变化而生”。筋骨的正常运行亦离不开气血的濡养，女子绝经后常伴随生理机能的减退，气血的亏虚，长此以往，可导致骨量减少、骨质疏松。同时，气血亏虚可导致肾、脾、肝的亏虚，加快PMOP的出现[6]。
Wnt蛋白为一种分泌型糖蛋白，参与细胞的生长、发育及凋亡的全过程[7]。Wnt/β-catenin信号通路为一种经典的Wnt信号通路，Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)为该信号通路上的关键细胞因子。此通路可调控细胞的生长、增殖及凋亡等 ，并且可加快成骨细胞的增殖，增加成骨细胞活性，促进成骨分化，其在骨形成时具有关键性的调节作用。肖延华等[8]发现，在肾虚型骨质疏松小鼠肾脏中，β-catenin的生物活性显著降低。
Mac Donald等[9]发现，骨形成及骨分化过程与Wnt/β-catenin信号通路及其下游因子密切相关。Wnt/β-catenin信号通路的细胞外蛋白包括Wnt1、Wnt3a、Wnt8 及 Wnt10b等，均可通过与细胞膜受体相结合而激活此信号通路。研究发现，Wnt/β-catenin信号通路激活后，通过细胞内成对、跨膜受体及细胞外拮抗剂调控骨形成过程[10]，包括骨髓间充质干细胞的成骨分化、成骨细胞前体的扩增等。Sangani等[11]研究表明，Wnt/β-catenin信号通路为促使骨髓间充质干细胞成骨分化的重要环节。林甲换等[12]采用高强度间歇运动激活Wnt/β-catenin信号通路，发现通过高强度间歇运动可通过激活此通路及其下游ALP、Runx2成骨基因延缓绝经后小鼠骨量丢失，进而调控间充质干细胞向成骨细胞分化。Liu等[13]观察间充质干细胞成骨分化的敏感性，将其放在Wnt蛋白培养基中，发现其可加快干细胞成骨分化。研究发现，Wnt通路可在促进骨形成的同时，进一步增强碱性磷酸酶的活性，影响骨质结构[14-15]。另一方面，Wnt/β-catenin信号通路可介导破骨细胞的增殖与分化，其减少骨吸收的机能与对破骨细胞的作用直接相关。Iyer等[16]发现，此信号的减少可导致骨骼形成的减少，导致PMOP的发生。例如在糖皮质激素作用于机体时，可通过抑制β-catenin下调骨钙素的表达，使骨量减少，长此以往则导致骨质疏松的出现。研究发现，采用糖皮质激素干预骨质疏松大鼠骨髓间充质干细胞，发现其可影响干细胞分化，使成骨细胞活性降低[17]。在一项动物实验中发现，激活β-catenin可使破骨细胞减低，骨量增高，而在敲除β-catenin时破骨细胞数量增加，实验动物骨量减低[18-19]。
中医药在治疗PMOP具有显著的临床疗效及独特优势，随着现代医学对中医药理论的深入研究，越来越多的学者从分子学理论探讨中药对PMOP的临床疗效及其分子机制，其中Wnt/β-catenin信号通路为目前研究的热点。PMOP在病证上常表现为精气血的不足，所以传统医学在治疗PMOP时，依据辨证论证的思想从“虚”治疗。
补肾活血法为临床上治疗PMOP的常用方法，王庆谚等[20]采用补肾益气活血方干预PMOP大鼠，发现其可上调骨组织及肾组织Wnt7b等相关蛋白表达及β-catenin蛋白表达，提示补肾益气活血方可通过Wnt7b/β-catenin信号通路来治疗PMOP。王大伟等[21]从传统医学“肾主骨”理论出发，运用补肾益气活血中药复方对PMOP大鼠进行体内干预，发现大鼠骨与肾组织的Wnt3am RNA及其蛋白表达量显著下降，而补肾益气活血方能够使其表达量显著升高，从而治疗PMOP；
并进一步通过体外实验研究表明，补肾活血类中药可通过Wnt/β-catenin信号通路促进骨髓间充质干细胞定向分化为成骨细胞，对PMOP发挥治疗作用。有研究观察六味地黄丸对PMOP模型大鼠骨质疏松的影响，发现其可通过上调Runx2、Lrp-5、mRNA等影响Wnt/β-catenin信号通路，从而改善PMOP大鼠骨密度，治疗骨质疏松[22]。黄俊明[23]通过对淫羊藿苷的体内外实验研究表明，其可通过Wnt/β-catenin信号通路促使骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，并可抑制其向成骨成脂分化。曾建春等[24]也证实，淫羊藿苷可作用于Wnt3a /β-catenin信号通路，促进骨髓间充质干细胞定向分化，而发挥对PMOP的治疗作用。杨军等[25]认为，壮骨止痛方可通过影响PMOP大鼠Wnt/β-catenin的水平以防治PMOP。马陈[26]观察青娥丸对PMOP的治疗作用及其对Wnt/β-catenin信号通路的影响，发现其可通过对Wnt/β-catenin信号通路的作用而提高PMOP患者的骨密度，改善骨质结构，使患者骨小梁数量明显增加，从而发挥对PMOP的防治作用。
温补类中药亦为目前治疗PMOP的临床常用药，具有提高骨密度、影响骨代谢、发挥抗骨质疏松的作用。汤军[27]将杜仲醇作用于大鼠骨髓间充质干细胞，发现在诱导2 d后，β-catenin表达水平明显增高，说明杜仲可通过Wnt/β-catenin信号通路促进成骨分化，发挥抗骨质疏松的作用。同时，张贤等[28]运用杜仲诱导干细胞的表达，在其诱导3 d后发现，β-catenin分子量增高显著。郑苏阳[29]观察发现，高浓度的蛇床子素可促进β-catenin分子的表达，并且中、高浓度的蛇床子素均可促进Wnt1蛋白量的表达，从而促进成骨，防治骨质疏松。郭英等[30]研究发现，骨碎补总黄酮可通过促进Wnt/β-catenin信号通路来加快骨髓间充质干细胞的增殖及其分化，从而发挥抗骨质疏松的作用。
综上所述，补“虚”疗法可通过作用于Wnt/β-catenin信号通路，促进骨质生成，抑制破骨吸收，维持骨代谢的平衡，使骨密度增高，骨小梁重塑，达到防治PMOP 的目的。此外，Wnt/β-catenin信号通路不仅阐释了 PMOP 的发病机制，而且为其防治开辟了广阔的应用前景，为中医药的临床用药提供了分子生物学基础。若可以将Wnt/β-catenin信号通路作为传统中医药防治的中心环节，借助现代研究手段，加强对中医药治作用的分子学机理研究，进而阐明其作用机理，靶向用药，将为中医药防治PMOP开辟新的捷径。
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