朱光桥，李 丽，周莉萍，杨 克
(1.大理市第一人民医院 麻醉科，云南 大理 671000；
2.云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 麻醉科，云南 昆明 650102；
3.大理州人民医院 麻醉科，云南 昆明 671000)
胸横肌平面联合腹直肌后鞘神经阻滞是最近发展起来的一种筋膜麻醉神经阻滞技术，其可为乳腺内侧前胸正中区域相关手术切口提供良好的围术期镇痛，提供完善的麻醉效果[1-3]。既往开胸瓣膜置换手术一般使用静吸复合全麻进行，术中需要使用剂量较大的阿片类药物，甚至存在阿片类药物滥用的情况术后恶心呕吐发生率增加、呼吸抑制、皮肤瘙痒、免疫功能抑制、肠道功能抑制及术后慢性疼痛发生率增加等[4]。本研究通过研究超声引导下胸横肌平面联合腹直肌后鞘平面神经阻滞对正中开胸体外循环下心脏瓣膜置换术后镇痛的影响，为心脏往外科患者术后镇痛提供新选择，现报告如下。
1.1 一般资料
选取2020年1月-2022年6月期间在本院接受开胸心脏瓣膜置换术患者50例。其中男性32例，女性18例，年龄35岁～65岁。纳入标准：(1)年龄18岁～70岁；
(2)ASAⅡ或Ⅲ级，纽约心功能分级(New York heart association，NYHA)Ⅱ或Ⅲ级；
(3)BMI 18～30 kg/m2。排除标准：(1)患者因精神、智力或先天性缺陷等不能正常交流；
(2)肝、肾功能衰竭、对罗哌卡因过敏、胸横肌分布区域既往手术史导致罗哌卡因扩散受限；
(3)急诊手术；
(4)左室射血分数<40%；
(5)吸毒等导致药物成瘾；
(6)穿刺部位感染。使用随机数字法将患者随机分为胸横肌平面联合腹直肌后鞘平面神经阻滞组(T组)和对照组(C组)，每组25例。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书，并在中国临床实验注册中心进行注册(注册编号为ChiCTR1900024933)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
完善术前检查，告知相关注意事项，签署同意书。
1.2.2 操作过程
所有患者入室后开放外周静脉，麻醉诱导后，T组在超声(M8便携式超声诊断仪-指南针)引导下于胸骨旁4、5肋间隙采用平面内穿刺法行双侧胸横肌平面阻滞，使用20 G穿刺针(长度53 mm)穿刺，在肋间内肌和胸横肌之间注射局麻药，单次剂量0.33%罗哌卡因20 mL(单侧10 mL)，随后在腹直肌后鞘注入0.33%罗哌卡因10 mL单侧(5 mL)，C组给予等量生理盐水。2组患者均在术后给予PCIA，镇痛方案：舒芬太尼100 μg、地佐辛20 mg加生理盐水稀释至100 mL，设置背景剂量0.5 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间30 min。如果患者静息时VAS疼痛评分>4分，则按压一次镇痛泵。
1.3 观察指标
术中舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量。记录术后6、12h VAS疼痛评分。手术结束至术后12h镇痛泵有效按压次数。术后机械通气时间、ICU停留时间。
1.4 统计学方法
2.1 患者一般情况和术中芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量的比较
2组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、心功能分级、术前左室射血分数(Ejection Fraction，EF)、阻断时间、体外循环时间、手术时间无统计学差异。T组舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量明显少于C组(P<0.05)，见表1。
表1 患者一般情况和术中的比较
2.2 患者术后6、12 h VAS疼痛评分比较
术后6、12 h VAS疼痛评分，T组明显低于C组(P<0.01)，见表2。
表2 2组患者术后术后6、12 h VAS疼痛评分比较
2.3 术后12 h 2组患者按压镇痛泵次数及术后恢复情况的比较
手术结束至术后12 h，T组有效按压镇痛泵次数少于C组(P<0.001)。T组术后机械通气时间少于C组(P<0.05)、2组患者术后ICU停留时间无统计学差异，见表3。
表3 术后12 h 2组患者按压镇痛泵次数及术后恢复情况的比较
开胸瓣膜置换术患者因锯胸骨、体外循环剧烈的术后疼痛及长时间的机械通气，影响患者预后[5]。Ueshima等[6，7]首次临床应用胸横肌平面阻滞阻滞，取得良好效果。Fujii等[8]将胸横肌平面阻滞用于心脏手术患者，结果表明可为该类患者提供良好的围术期镇痛提高患者满意度。胸横肌表面注射点表浅，并且可以通过胸廓内动静脉进行定位，并发症发生率低[9]。超声引导下腹直肌后鞘神经阻滞麻醉可以阻滞肋间神经前皮支，患者术后对引流管的耐受性好，有利于患者耐受引流管早期进行咳嗽、运动等练习[10，11]。本研究表明，T组舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量明显减少。术后12 h有效按压镇痛泵次数明显减少。术后6、12 h VAS疼痛评分明显降低。术后机械通气时间明显减低，利于术后早拔管。而本研究结果中，2组患者ICU停留时间方面差异均无统计学意义。
综上所述，超声引导下胸横肌平面滞联合腹直肌后鞘平面神经阻滞用于开胸瓣膜置换术，可减少术中全麻药物用量，提供更满意的术后镇痛，减少术后机械通气时间，利于患者快速康复，是开胸瓣膜置换术后镇痛的一个新的选择。
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