孙向
河南商丘市第一人民医院神经外科 商丘 476000
颅脑损伤多由交通事故、打击、坠落等外力作用于头部造成的一种脑组织损伤，其中重型颅脑损伤(severetraumatic braininjury, STBI)的发病率呈升高趋势。STBI具有发病急、进展快和致残率、病死率高等特点。非手术治疗无法及时改善颅内压，脑缺血、缺氧等持续加重，预后效果差。故需及时实施手术，在有效控制颅内压、防止颅脑损伤程度进一步恶化、维护脑神经功能，以及提高抢救成功率和患者预后效果等方面具有重要临床意义[1-2]。本研究通过病例对照分析，以探讨改良去骨瓣减压术治疗STBI患者的安全性和效果。
1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-11我院收治的54例STBI患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据明确外伤史，CT、MRI影像学检查结果，以及格拉斯哥昏迷计分(GCS)诊断为STBI；
手术指征明确[3]。(2)临床及随访资料完整。排除标准：(1)合并严重高血压、心脏病、糖尿病、贫血等内科系统疾病。(2)合并颅内占位、癫痫等脑部疾病或其他部位的恶性肿瘤。按照不同术式分为标准组和改良组，各27例。患者及其家属均签署知情同意书。
1.2方法患者入院后均予以控制出血、抗感染、降颅内压、营养支持等治疗；
完善各项术前准备。选择气管插管全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。改良组：行改良大骨瓣开颅术。依据CT扫描显示的颅内病变位置，由颧弓向上经耳屏前1.5 cm处，绕过耳廓上缘向后延伸到顶骨正中线，然后旁开2～3 cm，与矢状线平行向前至前额发际行额颞大弧形切口。取带颞肌骨瓣或游离骨瓣的大骨瓣，咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部至中颅窝底，充分暴露前、中颅窝底。沿颅底以倒 “T”形将硬膜切开，清除硬膜下血肿，切除挫伤坏死的脑组织。根据脑组织膨出程度确定是否切除骨瓣。具体手术方法参考文献[4]。标准组：行标准大骨瓣开颅减压术。于颧弓上耳屏前1 cm绕过耳廓向头颅后上方延伸至头顶的正中线，再转向前方至前额发际下做切口。做额颞顶大骨瓣，面积为12 cm×15 cm。骨窗边缘放置颅内压监测仪探头监测颅内压。咬除蝶骨嵴并依次将前颅窝、中颅窝充分显露。放射状剪开硬脑膜并将血肿及失活脑组织清除后予以减张缝合，还纳固定骨瓣并置管引流，缝合切口。具体手术方法参考文献[5]。
1.3观察指标(1)围术期指标：术中出血量、手术及术后住院时间等。(2)术后并发症：切口疝、脑积水、颅内感染等。(3) 按照格拉斯哥预后量表计分(GOS)标准[6]评价预后良好率：分别计分为5分(良好)、4分(轻度残疾)、3分(重度残疾)、2分(植物生存)、1分(死亡)。预后良好率为良好率和轻度残疾率之和。
2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料
2.2围术期指标改良组患者的手术时间、颅内压恢复平稳时间和住院时间均短于标准组，术中出血量少于标准组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者围术期指标
2.3并发症改良组术后并发症发生率低于标准组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3
表3 2组患者术后并发症发生率比较
2.4预后效果改良组患者术后6个月时预后效果良好率高于标准组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者预后效果比较
采用手术将颅内积血与坏死的脑组织彻底清除、及时控制颅内压，防止脑损伤进一步发展，从而有效改善患者预后，是治疗STBI的基本原则。标准大骨瓣减压术能清晰暴露颅内组织，利于清除颅内大部分血肿，有效减压，并可获得较为满意的代偿空间等，疗效肯定。但由于患者的中枢神经受损，影响颅内压功能自动调节，加上手术时间较长，术后存在迟发性颅内出血、脑脊液漏等并发症风险，不利于术后顺利康复[7-8]。改良去骨瓣减压术可在减小骨缺损的同时扩大手术视野，更利于充分暴露颅底池，解除脑组织压迫和减轻脑血流循环障碍，有助于缩小创伤面积、缩短手术时间、利于患者术后早期康复。加之术中施术位置远离矢状窦、矢状线，故能够减少误伤中央沟、矢状窦四周功能区脑组织风险，并提高血性脑脊液引流效果，降低患者术后感染、蛛网膜粘连、脑积水等风险，极大提升了手术的安全性[9-10]。
本研究通过病例对照分析，比较了不同术式治疗STBI的临床应用效果。结果显示，改良组患者手术时间、颅内压恢复平稳时间和住院时间均短于标准组，术中出血量少于标准组；
术后并发症发生率低于标准组，术后6个月时的预后效果良好率高于标准组。以上差异均有统计学意义。充分表明了改良去骨瓣减压术治疗STBI患者的安全性和良好效果。
需要注意的是：由于STBI多存在脑组织肿胀，以及相应血管调节中枢及脑灌注压等异常，无法维持正常颅内压，极易发生急性脑膨出和脑疝[11]。故治疗中对存在病灶对侧颅骨骨折及中线移位的患者，应加强监护并采取早期预防治疗措施，根据患者病情进展把握手术时机。在有条件的前提下，术中通过颅内压监护仪合理控制颅内压，从而进一步保证双侧大脑中动脉血流动力学稳定，避免术中急性脑膨出，减少术后迟发性血肿等风险。但有创颅内压监测可增加治疗费用及脑脊液漏风险，故需根据医院的设备、患者的经济条件等予以选用，并做好相关并发症的防范措施[12-13]。
综上所述，与标准大骨瓣减压术比较，改良去骨瓣减压术治疗STBI患者，具有手术时间短、术中出血量少，以及术后颅内压恢复平稳快、并发症发生率低和预后良好率高等优势。
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