邓广鹏 曾昭昌 习明 万颂 万跃平
南方医科大学附属花都医院(广州市花都区人民医院)泌尿外科 广州 510800
尿路结石是常见的泌尿外科疾病之一，在世界范围内占10%以上，发病率呈上升趋势[1]。其中上尿路结石(肾和输尿管结石)的主要症状是疼痛和血尿，可严重影响患者的生活质量。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗肾结石最有效的方法，但受患者自身因素(体质量、脊柱畸形)、结石性状等因素影响，可造成结石残留[2-3]。因此，对于行PCNL治疗的患者，术前采用评估肾结石复杂程度，并对术后残留结石情况进行预测的评分系统，有助于评估疗效和制定相应的手术方案。SHA.LIN和Guy"s评分系统可通过影像学检查预测患者术后清除率[4]。其中SHA.LIN评分系统是一种新型的肾结石评分方法，可通过CT检查获得多量化指标。本研究旨在探讨两种评分系统评估老年PCNL患者结石清除率的价值。
1.1临床资料选择2014-08—2019-08我院行PCNL的150例老年患者。纳入标准：(1)术前超声、X线等检查结果符合2007年世界卫生组织关于肾结石的诊断标准[5]。(2)术前均进行SHA.LIN及Guy"s评分系统评分。(3)均由同一组医生顺利完成PCNL手术。(4)本研究获我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)认知及交流功能障碍者。(2)术前影像资料不完整的患者。(3)合并其他泌尿系统疾病患者。(4)有开放手术或腹腔镜手术史的患者。(5)存在严重尿路感染、凝血功能障碍的患者。本研究中结石清除率为61.33%，术后根据超声或CT检查提示的结石清除效果分为结石清除组(92例)和结石残留组(58例)。2组患者的年龄、BMI、出血量差异无统计学意义(P>0.05)。结石清除组患者的结石大小、手术时间、术后住院时间均小(短)于结石残留组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者的临床资料比较
1.2方法全麻，患者取截石位，常规消毒、铺巾。经膀胱镜留置输尿管导管后制造人工肾积水。改俯卧位，腹部稍垫高，超声引导下穿刺目标肾盏，放置导丝撤出穿刺针。依次用16F、14F、12F、10F筋膜扩张器扩张穿刺点通道。输尿管硬镜确认通道后，使用18F带鞘筋膜扩张器扩张通道至18F。置入经皮肾造瘘吸引碎石清石鞘，于负压吸引鞘内置入10°肾镜观察结石，加压注水，灌注泵流量设定为250～400 mL。经皮肾造瘘吸引碎石清石鞘连接大功率负压吸引装置。设定钬激光能量为0.8～1.5 J，频率为10～30 Hz，碎石标准为3～4 mm碎石粉末。边碎石边通过负压吸出碎石。术后留置14F肾造瘘管和5F双J管。采用泌尿系平片或双肾CT平扫评估结石清除率。
1.3观察指标(1)碎石取石效果：无临床症状及结石残留，或残石直径≤3 mm，视为碎石取石成功；
残石直径≥4 mm为结石残留。(2)SHA.LIN评分系统评分标准：S为结石负荷，即累计最大截面积，分为≤390 mm2、400～790 mm2、800～1 590 mm2和≥1 600 mm24档，依次对应为1～4分；
H为肾积水程度，1分为无或轻度肾积水，2分为中度肾积水，3分为重度肾积水；
A为结石的解剖分布面，1分表示中下盏或肾盂结石，2分表示肾上盏结石，3分表示肾憩室或部分鹿角形结石，4分表示完全鹿角形结石；
L为通道长度，在CT横断面上测量45°肾盂中心至皮肤的距离，1分≤100 mm，2分>100 mm；
I为结石密度，1分≤950 HU，2分>950 HU；
N为受累肾盏、肾盂数量，1分≤2个，2分≥3个。(3)Guy"s评分系统评分标准：Ⅰ级为中盏、下盏和肾盂的单发结石；
Ⅱ级为上盏的单发结石且集合系统解剖正常及解剖异常的单发和多发结石；
Ⅲ级为多发结石且集合系统解剖异常、部分鹿角形和肾盏憩室结石；
Ⅳ级为完全性鹿角、脊柱损伤。
2.1SHA.LIN和Guy"s评分系统结石清除率分布情况SHA.LIN评分6～9分为96.84%(92/95)，10～13分为44.89%(22/49)，14～17分为33.33%(2/6)。Guy"s评分Ⅰ级为88.89%(8/9)，Ⅱ级为86.67%(40/45)，Ⅲ级为73.61%(53/72)，Ⅳ级为35.00%(7/20)。结石清除组患者的SHA.LIN和Guy"s评分均低于结石残留组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示SHA.LIN和Guy"s评分均与结石清除效果相关。见表2、表3。
表2 患者肾结石评分系统结石清除率分布情况
表3 2组患者SHA.LIN和Guy"s评分比较分)
2.2SHA.LIN和Guy"s评分系统中结石清除率分布情况Guy"s和SHA.LIN评分系统的AUC分别为0.703(95%CI为0.593～0.812)和0.926(95%CI为0.875～0.976)，SHA.LIN和Guy"s评分的差异有统计学意义(P<0.05)。SHA.LIN评分的敏感性为89.89%、特异性为84.48%，Guy"s评分分别为76.49%和51.33%。见表4、图1。
表4 SHA.LIN和Guy"s评分系统中结石清除率比较
图1 SHA.LIN和Guy"s评分系统分级影响结石清除率的ROC曲线
尿路结石是泌尿系统的一种常见病[6-7]。近年来，我国的发病率呈上升趋势，已成为世界上三大结石高发区之一。其中肾结石的主要治疗方式有体外冲击波碎石(extracopereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL[8-9]。治疗方式的选择主要取决于结石的大小、硬度，以及患者的身体条件等。对于较大结石肾，PCNL是首选治疗方案。PCNL不易受肾结石位置的影响，具有创伤小、结石清除率高、患者恢复快等优势[10]。一个能在PCNL术前预测结石清除率、手术难易度，以及手术风险的方法，对患者进行系统评估，制订合适的手术方案，准确预测PCNL清石效果尤为重要，亦是泌尿外科的研究热点。有研究利用影像学资料预测鹿角形结石患者PCNL穿刺通道和手术概率，利用3D软件对CT泌尿造影结果进行分析，并计算出结石在集合系统中所占的比例[11-12]。但3D软件尚未普及且操作复杂，需要专业人士实施，因此有较大的局限性。术前CT扫描不受结石成分、肾功能的影响，具有较高的诊断率和特异性。可找到合适的目标肾盏，为穿刺通道数目、术后并发症等提供可靠信息[13]。
Thomas等[14]提出的Guy"s评分系统根据结石的数量、解剖特点，以及复杂程度分为4级，肾结石的Guy"s评分越高结石清除率越低。Vicentini等[15]研究发现Guy"s分级评分与术后结石清除率有关。由于Guy"s分级评分主要根据术前CT等多种影像学检查资料进行评分，不但增加了评分的复杂性，而且其他变量也会对结果造成影响。SHA.LIN评分系统仅根据患者CT结果进行相关指标的测量，方法简单，而且可以有效辅助医生预测手术的难易程度，指导手术路径选择，评估手术期风险和术后结石清除效果[16-17]。与其他评分系统比较，SHA.LIN评分系统考虑了影响结石清除率的因素，如肾积水程度、穿刺通道长度、结石密度，以及结石解剖分布量等，全面了解集合系统的复杂性、解剖情况对清除结石的重要性。术前只需对患者进行CT检查即可准确预测结石清除效果，提升预测结石清除率的准确性[18]。
本研究150例老年患者中，结石清除92例(61.33%)，结石残留58例。结石残留组患者的结石大小、手术时间、术后住院时间均大(长)于结石清除组，SHA.LIN和Guy"s评分均高于结石清除组，差异均有统计学意义。提示手术时间、住院时间长的患者，不利于结石排出，预后较差；
且随着评分的升高，结石的复杂性增加，结石清除率也随之降低。Guy"s和SHA.LIN评分系统的AUC分别为0.926和0.703，差异有统计学意义。SHA.LIN评分系统的敏感性为89.89%，特异性为84.48%，表明SHA.LIN评分系统在预测老年PCNL结石的清除率上更为准确。
综上所述，SHA.LIN和Guy"s评分系统评分均能有效预测老年PCNL患者的结石清除率，但SHA.LIN评分系统简单易行，而且敏感性、特异性高于Guy"s评分系统，预测PCNL结石清除率的准确性更高。
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