黎燕飞 曾凤兰 李 萍 洪宝珊 冯莉萍
脑卒中已成为我国成人致死、致残的首位病因，近年来随着医疗救治水平的不断提升，脑卒中的致死率有所下降，但致残率仍高达80%以上[1]。残疾这一重大变故可导致脑卒中患者自理能力缺失、外在形象改变及家庭社会角色减退，诱发和加重患者的抑郁、悲观等消极情绪，甚至诱发患者产生自杀倾向，严重影响康复进程，给患者家庭和社会带来沉重的负担[2]。绝望是一种常见的心理异常，其概念为个体对未来不抱任何希望且缺乏进取心的心理状态[3]。研究显示[4-6]，绝望易在患者长期消极情绪状态下滋生，并加重患者的消极情绪，同时绝望是患者自杀倾向的重要预测因子。本研究调查脑卒中后残疾患者的绝望水平，分析其影响因素，旨在为临床改善患者身心健康状况提供新的干预策略。
1.1 研究对象
选取2020年10月-2021年8月我院收治的352例脑卒中后残疾患者作为研究对象。纳入标准：(1)经CT或MRI确诊为脑卒中；
(2)出院前处于卒中后残疾状态，Rankin修正量表评分≥2分[7]；
(3)年龄18周岁以上；
(4)病情稳定、意识清楚、能正常交流；
(5)同意参与本研究。排除标准：(1)既往有肢体残疾(非脑卒中因素)；
(2)患有其他重要脏器疾病或恶性肿瘤；
(3)伴有精神疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1调查工具 (1)一般情况调查表：包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、家庭人均月收入、患病前工作状态、卒中类型、病程、残疾程度等。(2)贝克绝望量表(BHS)[8]：该量表包括对未来的感觉、动机的丧失和对未来的期望3个维度，共20个条目。每个条目选项为“是”0分、“否”1分，分值范围0～20分，分值越高表明绝望水平越高。分为4个等级，正常(0～3分)、轻度绝望(4～8分)、中度绝望(9～14分)、重度绝望(15～20分)。(3)Rankin修订量表(MRS)[7]：用于评估脑卒中的残疾情况，该量表分为6个等级，0级(完全无症状)、1级(有症状，但无明显功能障碍)、2级(轻度残疾)、3级(中度残疾)、4级(重度残疾)、5级(严重残疾)。分值范围0～5分，其中≥2分为脑卒中后残疾的标准。(4)伤残接受度量表(ADS)[7]：该量表包括扩大、从属、包容、转变4个维度，共32个条目。每个条目为1～4分，分值范围32～128分，分值越高表明伤残接受度越高。(5)领悟社会支持量表(PSSS)[9]：该量表包括家庭内支持、家庭外支持2个维度，共12个条目。每个条目为1～7分，总分12～84分，分值越高表明领悟社会支持水平越高。
1.2.2调查方法 采用问卷调查法，由4名经过培训的护士担任调查员，统一问卷指导语。在患者出院前一天实施调查，调查前介绍调查目的和方法，以获得患者的支持和配合。除疾病相关资料查阅病历外，其他问卷内容由患者独立填写，对于无法独立完成者，由调查员根据患者回答代为填写。共发放问卷352份，回收问卷323份，有效回收率91.76%。
1.3 统计学方法
2.1 脑卒中后残疾患者绝望水平的单因素分析，表1
脑卒中后残疾患者绝望得分为(9.76±2.82)分，处于中等绝望水平。其中，正常7例(2.17%)、轻度95例(29.41%)、中度212例(65.63%)、重度9例(2.79%)。单因素分析结果显示，不同文化程度、家庭人均月收入和残疾程度的脑卒中后残疾患者，其绝望水平评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 脑卒中后残疾患者绝望水平的单因素分析(n=323)
2.2 脑卒中后残疾患者绝望水平与伤残接受度、领悟社会支持的相关性分析
脑卒中后残疾患者伤残接受度得分为(77.43±11.50)分，领悟社会支持得分为(47.99±8.89)分。脑卒中后残疾患者绝望水平与伤残接受度(r=-0.452，P<0.001)、领悟社会支持(r=-0.455，P<0.001)均呈负相关。
2.3 脑卒中后残疾患者绝望水平的多元线性回归分析，表2
以绝望水平得分为因变量，以表1中有统计学意义的变量(文化程度、家庭人均月收入、残疾程度)、伤残接受度和领悟社会支持得分为自变量，纳入多元线性回归方程，自变量赋值(文化程度：初中或以下=1，高中或中专=2，大专或以上=3；
家庭人均月收入：<2500元=1，2500～5000元=2，>5000元=3；
残疾程度：2～3级=1，4～5级=2；
伤残接受度、领悟社会支持按原始值输入)。多元线性回归分析结果显示，家庭人均月收入、残疾程度、伤残接受度和领悟社会支持是患者绝望水平的显著影响因素，可解释50.9%的总变异。
表2 脑卒中后残疾患者绝望水平的多元线性回归分析(n=323)
3.1 脑卒中后残疾患者绝望水平现状
本研究结果显示，脑卒中后残疾患者绝望得分为(9.76±2.82)分，处于中等绝望水平，但有高达97.83%的脑卒中后残疾患者伴有不同程度的绝望情绪，与Darliana等[10]报道的90%绝望发生率相似，需引起高度关注。脑卒中后残疾患者普遍存在着绝望情绪,其原因：一方面，脑卒中患者残疾后可导致患者外在形象的改变和身体功能的缺失，严重降低患者的生活自理能力，容易使患者产生自我评价降低和无用感加剧等心理改变；
另一方面，脑卒中后患者残疾可导致患者家庭和社会角色的退化，日常生活需要依赖家人的照顾，给整个家庭带来了巨大的负担，这些均可能导致患者逐步丧失对未来生活的信心，绝望感随之增加。研究显示[4]，绝望可导致脑卒中患者产生严重的心理危机，并影响患者参与有效医疗决策，不利于患者的康复进程。因此，医护人员应注重评估脑卒中后残疾患者的绝望水平，及时筛选高危人群，对绝望水平较高的患者开展认知行为干预和基于生活回顾的心理干预，以降低患者的绝望水平，从而改善患者的身心健康。
3.2 脑卒中后残疾患者绝望水平影响因素分析
3.2.1家庭人均月收入 家庭人均月收入低的脑卒中后残疾患者绝望水平高，与余淑炬等[11]研究结果一致。脑卒中治疗和后期康复需要花费昂贵的费用，加之患者残疾后往往会丧失劳动能力，需要依赖家人照顾，患者面临较大的经济压力。经济资源是患者面对疾病应激时重要的资源,家庭人均月收入低的患者，拥有的经济资源少，治疗和康复过程中心理负担更重，容易产生负罪感，从而丧失对未来生活的信心，绝望感随之增加。因此，医护人员应意识到家庭人均月收入较低的脑卒中后残疾患者是出现绝望情绪的高危人群，主动关心患者，鼓励患者家人理解和关心患者，从而降低患者的绝望水平。
3.2.2残疾程度 残疾程度高的脑卒中后残疾患者绝望水平高，与Sharma等[5]研究结果一致。残疾程度直接影响患者的日常生活活动能力。残疾程度高的脑卒中患者日常生活活动能力较差，更需要依赖他人的照顾；
同时,残疾程度高的患者在社会功能中的退化更严重，使患者更难以适应残疾带来的影响，从而丧失对未来生活的信心，绝望感相应较高。因此，医护人员应意识到残疾程度高的患者是出现绝望情绪的高危人群，可组建患友微信群促进患者间的交流，增强患者康复训练的动力，以改善患者的自理能力，从而降低患者的绝望水平。
3.2.3伤残接受度 伤残接受度高的脑卒中后残疾患者绝望水平低。伤残接受度是个体对自身伤残状态的接受程度[12]。伤残接受度能够反映患者的心理社会适应水平[13]。高伤残接受度能够促进脑卒中后残疾患者良好的心理社会适应，使患者能够更深刻认识到自身价值，减轻残疾带来的不良影响，采取更积极的态度面对疾病，对未来生活信心程度更高，患者的绝望情绪相应较少；
反之，低伤残接受度的患者表现自我价值缺失、心理社会适应不良，无法有效应对疾病和残疾带来的不良影响，易对未来生活丧失信心，从而表现较高的绝望水平。因此，医护人员应制定脑卒中后残疾患者伤残接受度的增进策略，可实施正念减压和认知心理干预，以提高患者伤残接受度，从而降低患者绝望水平。
3.2.4领悟社会支持 领悟社会支持水平高的脑卒中后残疾患者绝望水平低，与Somasundaram等[14]研究结果一致。脑卒中患者残疾后更依赖家人的照顾，患者需要来自外界的社会支持。领悟社会支持是社会支持的主观方面，相比实际支持更有意义。高水平的领悟社会支持能够缓冲患者疾病应激对心理健康的不良影响，同时能够帮助脑卒中后残疾患者维持良好的情绪状态，促进患者正确认识疾病和对残疾的自我接纳，增强对疾病治疗和康复的信心，患者绝望水平随之降低。因此，医护人员应制定脑卒中后残疾患者领悟社会支持水平的增进策略，给予患者更多信息和情感支持，使患者感受到被理解和支持，向患者家人讲解社会支持的意义，给予患者更多关心，营造温馨的家庭氛围，从而降低患者的绝望水平。
脑卒中后残疾患者的绝望水平处于中等水平，且普遍存在着不同程度的绝望情绪。家庭人均月收入、残疾程度、伤残接受度和领悟社会支持是患者绝望水平的主要影响因素。医护人员应注重评估脑卒中后残疾患者的绝望水平，及时筛查高危人群，尤其关注家庭人均月收入较低和残疾程度较高的患者，制定伤残接受度和领悟社会支持水平的增进策略，从而降低患者的绝望水平。
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