潘冬生，宋振全，李晋江，雷 伟，王 振，李靖远
北部战区总医院 神经外科，辽宁 沈阳 110016
颅脑损伤根据受伤机制可分为闭合性颅脑损伤和穿通性颅脑损伤（penetrating traumatic brain injury，pTBI）。pTBI 是由枪弹、钢筋、刀或铁钉等异物通过颅骨表面或颅底进入颅内或穿过颅骨造成的头部创伤［1］。致伤原因包括火器伤和交通伤、坠落伤、劳动事故、他人袭击等非火器伤。pTBI 临床虽少见，但往往病情复杂、危及生命，且尚无统一的治疗方案。本研究旨在探讨早期手术治疗非火器pTBI的临床效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选取自2011 年6 月至2021 年6 月北部战区总医院收治的52 例pTBI 患者为研究对象，根据患者受伤至手术时间分为早期组（n=24）与晚期组（n=28），早期组受伤至手术时间＜6 h，晚期组受伤至手术时间6～24 h。早期组男性18 例，女性6 例；
年龄（33.1±7.1）岁；
致伤原因，交通或事故伤15 例，他人攻击或自残7 例，坠落伤2 例；
入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为（7.6±2.5）分。晚期组男性22 例，女性6 例；
年龄（24.5±6.6）岁；
致伤原因，交通或事故伤17 例，他人攻击或自残6 例，坠落伤5 例；
入院GCS 评分（9.9±4.1）分。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经临床确诊为pTBI并急诊手术者；
（2）发病至手术时间24 h 内；
（3）临床资料完善。排除标准：（1）火器pTBI；
（2）合并有重要脏器严重功能障碍；
（3）合并有其他部位严重复合伤；
（4）合并有糖尿病、高血压病等慢性病；
（5）严重凝血功能障碍。
1.3 手术方法 两组患者术前全部行头部CT 扫描和CT三维重建，怀疑脑血管损伤者行CT 血管造影检查。原发性脑损伤患者41 例，其中，合并脑挫伤或血肿36 例。颅底穿通伤及颅底骨折27 例。气颅4 例。眼球损伤6 例。CT 发现颅内异物存留39 例。患者行气管插管、静脉复合麻醉下手术，手术做到充分清创，消除严重污染或已感染的皮缘，清除污染的颅骨，包括游离的碎骨片及骨折创缘。根据脑水肿程度和脑组织损伤污染的范围决定骨瓣大小，清除污染的脑膜。清除污染、坏死脑组织和颅内血肿，清除存留在创道沿线的异物，其中，包括头发、碎骨片、泥石等。对脑内异物需明确异物位置及周围重要结构后，在显微镜下小心分离摘除。金属异物可应用术中X 线或CT定位。对风险高的脑深部小异物，不可强行取出。严密修补硬脑膜，缝合头皮缺损，使开放性损伤转变成为闭合性损伤。累及鼻窦或颅底的穿通伤取带蒂肌瓣或筋膜瓣修补硬脑膜破损。为预防颅内感染，骨瓣通常去除，二期再颅骨修补。
1.4 观察指标 比较两组患者出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）、ICU 住院时间、出院时GCS评分及癫痫、颅内再出血及颅内感染等术后常见并发症。GOS 评分标准：5 分，恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；
4 分，轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；
3 分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；
2 分，植物生存仅有最小反应；
1 分，死亡。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组术后临床指标、并发症发生率比较 早期组ICU住院时间及术后颅内感染的发生率较晚期组显著降低，GOS 评分显著高于晚期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组GCS 评分下降患者比例、颅内再出血与癫痫的发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。
表1 两组术后临床指标及并发症发生情况比较/例（百分率/%）
2.2 典型病例 男性，45 岁，因“高处坠落钢筋刺入鼻眶并贯通颅骨右眼失明13 h ” 入院。入院体检：生命体征平稳，神志清楚，GCS 评分15 分，左侧瞳孔直径2 mm，对光反射灵敏，右眼肿胀，瞳孔散大，对光反射消失。长约1.5 m钢筋从左鼻腔进入贯穿颅骨，四肢浅深感觉正常，肌力肌张力正常。双侧巴宾斯基征（-）。颅骨三维重建CT：钢筋自右侧鼻腔进入、经右眼眶，从右额颞骨穿出，右眼视神经、眼部肌肉及球后脂肪显示不清。见图1。将颅外段钢筋锯断后，送复合手术室急诊手术，先行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，明确颅内血管与异物关系。见图2。再从头端缓慢拔除钢筋，开颅清创，眶上壁硬脑膜破损取带蒂额骨骨膜修补。眼科行眼球创伤修补手术。再次行DSA 检查，未见异常染色及造影剂外溢。术后CT示异物完全取出。见图3。术后14 d 出院。术后3 个月随访，患者无肢体及语言功能障碍，无脑脊液漏、颅内感染、癫痫等并发症。术后半年行颅骨修补手术。CT 见图4。
图1 术前颅骨三维重建
图2 复合手术室术中DSA
图3 术后CT
图4 术后颅骨修补术后CT
pTBI 可分为火器伤和非火器伤。火器伤主要为高动能射弹所致，通过沿弹道的直接组织损伤和周围组织空化作用，造成严重的脑损伤。相比之下，非火器伤是由刀子或钉子等低速异物沿着伤道造成局部组织损伤，其病理生理机制和预后与火器伤差异较大［2］。我国非火器pTBI 更为普遍，预后也较火器pTBI 好［3］。异物进入颅内的路径可通过颅骨表面进入，也可通过眼眶、鼻窦、后路窝等颅底结构进入，造成脑功能区、颈内动脉、颅神经、脑干等重要结构造成损伤［4］。临床医师应立即对就诊pTBI 患者的气道、呼吸、颈椎和循环进行初步检查和稳定。仔细检查伤口，检查有无脑脊液漏。完成对患者的初步评估后，应进行神经影像学检查，观察颅内有无异物残留、异物入口和出口部位、异物与血管颅底结构的关系及脑实质损伤情况和相关的占位效应。如怀疑脑血管损伤，还需行CTA 或DSA 检查。神经影像学检查对于治疗策略、开颅手术的大小和部位、异物取出途径及预后的判断至关重要［5］。必要时多学科会诊，共同制定治疗策略［6］。异物在颅内存留时间过长，会加重颅脑损伤，尽早手术去除异物，清除污染坏死组织和血肿，封闭硬脑膜破损，能减少癫痫、感染、脑脊液漏等并发症发生［7］。
非火器pTBI 手术应遵循开放性颅脑损伤的手术原则，做到充分清创和做到严密缝合硬脑膜［8］。在硬脑膜以外各层清创时，吸除坏死脑组织、溢出血块，咬除污染的骨缘和硬脑膜，如果骨瓣大小影响深部操作，需要扩大骨窗。打开硬脑膜后，再延着伤道彻底清除碎骨片、异物、坏死脑组织和血肿。残留的坏死组织、碎骨片等在脑内易形成脑炎或脑脓肿［9］。体积较大的金属异物在清创过程中往往容易取出，而脑内散在、深部、小的金属异物的摘除需要慎重考虑。如果可能增加脑损伤，可待病情稳定或形成脓肿后，采用定向微创的方式取出。如果在寻找异物中发生困难，可以应用术中X 线或CT 辅助定位，分析异物与颅骨的解剖关系。处理伤及到眼眶、鼻旁窦等颅底部位的pTBI，往往需要与眼科、耳鼻喉科等相关科室医师合作，保护视神经、嗅神经等颅神经，共同完成彻底的清创手术。颅底硬脑膜破损严重，发生脑脊液漏的机会较多，修复颅底硬脑膜时，硬脑膜人工补片可能成为潜在感染源，尤其是在严重污染的伤口中，需要慎用。取额颞部带蒂的肌瓣或筋膜瓣是修补颅底硬膜缺损更可靠的选择。
非火器pTBI 的早期并发症包括继发出血、血管损伤、感染、缺血性脑损伤和脑水肿，而晚期并发症包括感染、脑积水、脑脊液漏和异物迁移［10］。pTBI 患者局部伤口感染、脑膜炎、脑室炎或脑脓肿的风险较高。本研究早期组颅内感染的发生率显著低于晚期组，提示早期清除颅内异物和感染的组织，能降低pTBI 术后感染发生率。pTBI 术后脑脊液漏是导致感染的主要原因之一。脑脊液漏是由于硬脑膜撕裂未正常愈合所致，脑脊液可以通过异物穿通伤的入口或出口位置以及通过乳突气房或鼻窦腔漏出。预防脑脊液漏的关键环节是术中严密修补破损硬脑膜。术后一旦出现脑脊液漏，建议早期行脑室或腰大池引流1～2 周。不能自发闭合或难治性的脑脊液漏需要二期手术修补［11］。由于pTBI 术后有较高的感染率和病死率，还应预防使用广谱抗菌素至少7～14 d。pTBI 伤后癫痫可能是由于大脑皮层的直接创伤性损伤及随后的脑瘢痕形成所致。早期摘除脑内异物能降低癫痫的发生率，本研究两组患者癫痫发生率无明显差异。考虑少数的患者可能到受伤后1 年或更长时间才会首次癫痫发作，对pTBI 患者术后癫痫发生情况还需要更长时间随访。创伤性假性动脉瘤形成或颈内动脉海绵窦漏是颅脑穿通伤常见的血管并发症［12］。血管内支架置入术结合适当的抗血小板治疗是安全有效的治疗方法。对怀疑有脑血管损伤的患者，术前需要行CTA 或DSA 检查，必要时术前先行血管介入治疗［13］。有条件可利用复合手术室手术，同时，行开颅手术和血管介入检查治疗［14］。本研究为回顾性对照研究，患者数量相对较少，后续还需要进行大样本、多中心研究进一步验证。
综上所述，对非火器pTBI 患者进行早期积极的手术清创，摘除异物，严密修补硬脑膜，有助于降低术后并发症的发生率，改善患者预后。
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