桑阿利
汝阳县中医院，河南 洛阳 471200
随着慢性乙型肝炎（CHB）病情的发展，患者极易出现肝纤维化情况。CHB 患者肝内病变持续存在可导致肝实质细胞出现弥漫性坏死或凋亡［1-2］。目前，临床上评估肝纤维化的“金标准”为肝脏穿刺活体组织病理学检查，但因其具有一定的创伤性，患者依从性差，使其在肝纤维化诊断方面的应用受限。因此，积极开展对肝纤维化的无创诊断技术势在必行［3-4］。本文探讨应用 APRI、Fib-4、Fibroscan（FS）联合检测对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值，报告如下。
1.1 一般资料 选取我院2019 年6 月至2021 年4月就诊的100 例慢性乙型肝炎（CHB）患者，均经肝穿刺活检确诊。其中男性59 例，女性41 例，年龄31～63岁，平均年龄（38.7±8.9）岁。根据肝纤维化分期进行分组，无纤维化组（S0 期）35 例，轻度肝纤维化组（S1～S2期）30 例，明显肝纤维化组（S3～S4 期）35 例。肝纤维化分期标准：S0 期［6］：无纤维化；
S1 期：汇管区纤维化面积扩大，肝小叶内窦周纤维化；
S2 期：有纤维间隔，汇管区周围纤维化，肝小叶完整；
S3 期：肝小叶结构紊乱、有纤维间隔；
S4 期：早期肝硬化。
1.2 入选标准 纳入标准：符合CHB 诊断标准［5］，行血清及病毒标记物检测，经肝活检确诊有无肝纤维化及纤维化程度，行实时组织弹性成像（RTE）及FS；
签署知情同意书；
病程＞6 个月；
未接受抗病毒治疗。排除标准：酒精性、胆源性、脂肪肝等肝硬化患者；
其他类型病毒肝炎患者；
精神疾病或意识障碍患者。
1.3 方法
1.3.1 肝穿刺活检。检查确认患者凝血功能正常。常规消毒，注射麻药实现局部麻醉。以肝穿刺针穿刺肝脏，取适量肝组织（约直径为1mm，长度为1.5～2cm）作为标本。穿刺过程可以选择在B 超等影像学技术引导下实现。培养标本后，使用显微镜观察肝脏病理表现，确定肝脏损伤病因。
1.3.2 临床检测与检查。所有患者入组后均在一周内进行相关血清指标检查，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）。通过 Fibroscan 进行肝硬度检查，并对 APRI、Fib-4、Fibroscan 值与肝纤维化程度进行相关性分析。APRI＝（AST/正常范围最大值）×100/PLT，Fib-4＝（年龄·AST）×（PLT×ALT0.5）。Fibroscan 值采用 FibroScan 肝硬度检测仪（法国ECHOSENS 公司）检测，患者取仰卧位，于右侧腋前线至腋中线第7～9 肋间部位涂抹耦合剂，探头呈垂直方向紧贴皮肤，连续有效检测10 次，取中位数表示肝组织硬度，表示为Kpa。
1.4 统计学分析 应用SPSS 18.00 统计学软件，计量资料比较采用单方差分析，两两比较采用SNK 法；
相关性分析采用Pearson 法；
P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 三组患者血清指标比较 三组患者PLT、ALB、AST、ALT 差异具有统计学意义（P＜0.05），无纤维化组ALB 与轻度肝纤维化组无统计学意义（P＞0.05），其余差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 三组患者血清指标比较（）
表1 三组患者血清指标比较（）
注：明显肝纤维化组与无纤维化组比较*P＜0.05，与轻度纤维化组比较 #P＜0.05
组别 n PLT（×109/L） ALB（g/L） AST（U/L） ALT（U/L）无纤维化 35 252.6±46.6 40.5±3.4 38.4±8.7 43.5±4.3轻度肝纤维化 30 185.7±47.3* 40.1±3.3 47.4±10.3* 48.8±4.5*明显肝纤维化 35 164.6±46.5*# 34.0±3.0*# 58.0±11.0*# 54.6±5.0*#
2.2 三组患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比较 三组APRI、Fib-4、Fibroscan 值差异具有统计学意义（P＜0.05），组间两两比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 三组患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比较（Kpa，）
表2 三组患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比较（Kpa，）
注：明显肝纤维化组与无纤维化组比较*P＜0.05，与轻度纤维化组比较 #P＜0.05
组别 n APRI Fib-4 Fibroscan无纤维化组 35 0.4±0.1 1.0±0.2 8.7±3.2轻度肝纤维化组 30 0.5±0.1* 1.4±0.3 17.4±5.3*明显肝纤维化组 35 0.7±0.2*# 1.8±0.4*# 24.5±6.0*#F 29.100 46.730 87.600 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 APRI、Fib-4、Fibroscan 诊断准确度比较 APRI、Fib-4、Fibroscan 与肝纤维化程度呈正相关（r＝0.467，r＝0.496，r＝0.765，P＜0.001）；
APRI、Fib-4、Fibroscan 诊断有无肝纤维化ROC 曲线下面积（AUC）为0.798（95%可信区间0.703～0.893）、0.830（95%可信区间 0.734～0.927）、0.914（95%可信区间 0.854～0.980），三者联合诊断为0.933（95%可信区间 0.876～0.989）。见表 3。
表3 APRI、Fib-4、Fibroscan 诊断准确度比较
肝纤维化是肝脏组织对慢性肝损伤表现出的一种修复反应，是中慢性肝脏疾病的病理基础之一，也是慢性肝脏疾病发展为肝硬化及肝癌的必经环节之一，对于肝纤维化程度准确判断有助于评估慢性肝脏疾病以及病情的严重程度，对于慢性肝脏疾病预测预后及治疗方案的指导具有重要意义。目前临床上评估肝纤维化的“金标准”为肝脏穿刺活体组织病理学检查，但因具有一定的创伤、患者依从性差，加之存在一定的禁忌证，使其在肝纤维化的诊断方面开展受限，对于肝纤维化的无创诊断技术的研究是目前的热点［7］。为寻找一种高效、可替代的诊断方式，近年来临床综合多项影像学、血清与临床指标，做了一定研究基础，通过建立多个肝纤维化无创性参数诊断模型，但由于肝纤维化发病机制复杂、发展因素较多，且涉及多种血清与临床指标，故不同报道的多种参数对疾病诊断价值具有较大的差异性［8-9］。多种参数诊断模型运用大部分位连续数值变量，相对于病理穿刺活检病理方式可更详细准确反映肝纤维化程度，对患者预后判断具有较优的临床预测价值。
在多数欧美国家，APRI、Fib-4、Fibroscan 等血清无创肝纤维化诊断模型对于慢性丙型肝炎及酒精性肝病相关肝纤维化程度较为普遍且诊断效果较好，而对乙型肝炎相关肝纤维化程度的评价的报道相对较少，由于得出的结论差异性较大，这些血清肝纤维化诊断模型作为预测乙型肝炎相关肝纤维化程度的判断还存在一定的争议［10］。但随着肝纤维化严重程度的增加各项血清指标的较大差异，本研究结果显示，明显肝纤维化组ALB 水平高于无纤维化与轻度肝纤维化组，与杨可芷等［11］研究结果一致，表明肝纤维化严重者其肝功能降低。Fibroscan 利用用瞬时弹性成像影像技术对肝脏硬度值进行定量评估，得出结论无创、客观，其具有较高的准确性及敏感性，是近年用于评估肝纤维化诊断的热门技术。本研究结果显示，三组APRI、Fib-4、Fibroscan 值差异具有统计学意义，且 APRI、Fib-4、Fibroscan 与肝纤维化程度呈正相关，说明三者对于肝纤维化程度的评价具有价值［12-13］。灵敏度及特异性的评价结果显示，APRI、Fib-4、Fibroscan 诊断有无肝纤维化ROC 曲线下面积（AUC）为 0.798（95%可信区间 0.703～0.893）、0.830（95%可信区间 0.734～0.927）、0.914（95%可信区间0.854～0.980）。结果表明对于有无肝纤维化的诊断Fibroscan 具有更高的诊断准确度，三者联合诊断将AUC 提高到0.933，AUC 越大，临床诊断价值越高，因此联合诊断，较各单项指标均有一定的诊断优势［14-15］。
综上所述，APRI、Fib-4、Fibroscan 与慢性乙型肝炎病毒感染者肝纤维化程度呈明显正相关关系，Fibroscan 值诊断准确度最高，但三者联合诊断能够提高诊断准确度，有利于肝纤维化的早期诊断。
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