秦莲花，钟洁平，张奕玲，黄双丽
四川大学华西医院神经内科／四川大学华西护理学院，四川 成都 610041
脑梗死又称缺血性脑卒中，多发于老年群体，是脑血管疾病中的主要临床类型，该病难以治愈且预后较差，会有不同类型后遗症残留，其中最常见的后遗症为脑梗死偏瘫，给患者身心健康及家庭经济均带来巨大负担［1-2］。
为尽可能改善和恢复患侧肢体功能改善预后提高生活质量，脑梗死偏瘫患者往往需接受一系列康复治疗，但因康复期的时间较长，是以患者康复过程主要是在家中进行，而患者易受焦虑抑郁等负性情绪的干扰，进而影响其康复治疗依从性降低治疗效果［3-4］。
家庭访视模式主要针对的是服务对象家里，服务目标为访视对象及其家庭成员，是保证患者居家健康护理的重要方法［5］。
研究发现，家庭访视成功的基础主要为良好的护患关系，其中Peplau 人际关系模式在促进良好护患关系的建立中应用频率最高，但在老年脑梗死偏瘫患者家庭访视中的干预效果尚缺乏相关研究［6］。
基于此，本研究主要分析了基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式对治疗老年脑梗死偏瘫的临床影响，具体报道如下。
1.1一般资料选取2019年10月—2021年10月于四川大学华西医院神经内科收治的240例脑梗死偏瘫患者为观察对象，通过数字表法随机将入选患者分为观察组和对照组，每组120例。
2 组患者一般资料数值差异无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性。
见表1。
表1 2 组患者一般资料比较
1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）经头颅CT、核磁共振、血管成像等确诊为脑梗死［7］；
（2）患者年龄≥60岁；
（3）单侧肢体瘫痪；
（4）首次发病，且生命体征平稳；
（5）患者及其家属签署知情同意书。
凡符合上述所有标准的病例纳入本研究。
排除标准：
（1）并发失语、听力障碍者；
（2）并发心肌梗死、心绞痛、肺气肿等限制活动功能病变者；
（3）发病前伴有腰椎、膝骨关节、足部等肢体障碍者；
（4）伴有恶性肿瘤及严重心、肝、肾等方面重大疾病者；
（5）研究过程中出现病情恶化或严重并发症需采取紧急救治措施者；
（6）认知、沟通及精神障碍者。
具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。
1.3 方法2 组患者于住院期间均给予相同常规治疗方案和护理措施，对照组患者出院后采用定期电话随访方式干预， 1 次／周，随访 15 ～20 min／次，主要了解患者服药依从性、情绪管理、康复治疗等情况，同时于出院前建立的患者微信群里定期以图片、视频、文字等形式上传与脑梗死偏瘫康复相关的信息，如：（1）脑梗死偏瘫相关疾病知识及治疗进展；
（2）康复治疗具体内容、康复锻炼指导、各种辅助用具使用指导等；
（3）经口进食和吞咽障碍者饮食指导；
（4）依据患者／家属思想顾虑后及时给予疏导方法，并联系成功康复病友线上分享康复心得帮助患者增强信心消除恐惧心理；
（5）服药注意事项及用药后的病情变化和反应，叮嘱家属加强监督，避免错服或漏服；
（6）告知患者及家属居家康复期的注意事项，如避免过劳、情志过激、急躁恼怒等使疾病再度复发，应适当休息、保持平和的心态、注意保暖、坚持功能锻炼、按时服药等预防并发症发生。
（7）确保患者居家康复期人身安全，做好防坠床、跌倒、压力性损伤等安全教育。
观察组患者出院后实施基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式干预，每次家访前先进行电话预约后由2 名家庭访视护士进行家访， 1 次／周，随访30 ～60 min／次，具体步骤为：
（1）成立家庭访视小组，由主治医生、康复治疗师、营养师、护士长、主管护师及护士组成，由护士长担任组长负责家访过程中的质量指导、联系协调等，在开展访视工作前由组长组织小组成员进行培训，以提升整体家庭访视能力。
（2）实施基于Peplau 人际关系模式的家庭访视。
1）认识期：
1 ～2 次家庭随访，此阶段主要目的是评估和明确问题，家庭访视护士在首次进入患者家中应主动做自我介绍，通过查体、询问、观察等收集患者健康资料对其进行评估，评估内容包括患者认知功能状况、日常生活习惯、日常生活能力（进食、穿衣、修饰、洗浴、如厕、大小便控制等）、情绪、对疾病的期望值及对康复知识的了解程度等，依据评估结果帮助患者对健康问题所在及原因进行共同认识、澄清和明确，之后与患者／家属共同确定患者需要何种专业性帮助，然后与患者／家属共同拟定初步计划，引导患者最大限度地主动参与到治理和护理中。2）确认期：3～4 次家庭随访，此阶段家庭访视护士主要扮演咨询者、教育者、顾问，主要目的是制定切实可行的计划以提高患者主动自我管理的知识和技能，具体为：
①提高患者认知功能，训练内容结合患者居住环境和日常生活所需，包括定向力训练、记忆训练、注意力训练、计算力训练等，由家属协助患者执行训练并做好记录和反馈，以及时调整训练计划，训练时间30～60 min／次， 1 d／次，以患者不感疲劳为宜。
②提高日常生活能力，指导患者／家属做必要的家庭环境改造，训练内容以日常生活活动为主，帮助患者能够部分或完全自理生活，如进食方面尽量采取营养师建议，必要时可利用进食辅具，进食后应及时保持口腔清洁等；
穿衣方面尽量选择易于穿脱、宽松、透气、简单的衣裤，穿脱时家属应在旁保护防止跌倒，尽量按先患侧再健侧穿、先健侧再患侧脱的顺序，可给予必要协助；
清洁方面尽量让患手单独操作或健手协助患手操作，指导辅助器具使用方法，过程中家属需在旁看护，给予必要的保护和协助；
二便方面鼓励尽早进行排尿训练养成定时排便习惯，指导尿失禁患者；
集尿器使用方法；
鼓励患者日常多进行单手开关伞具、开启瓶盖、系纽扣等操作；
指导患者／家属掌握正确的体位转换顺序等。
③积极预防并发症发生，针对各项并发症的预防均给予详细指导和说明。
④改善心理状态，根据患者心理需求及心理状态给予个性化情志疏导，鼓励家属多陪伴、多关爱、多安慰患者，创造轻松愉快的家庭氛围促使其保持良好心理状况积极配合治疗。
3）进展期：
5 ～6 次家庭随访，此阶段家庭访视护士主要扮演资源提供者、顾问和引导者，主要目的是护患双方解决健康问题，在此期患者主要出现从依赖到独立自信的调整，会主动寻求专业性知识和帮助，可为患者提供健康教育手册及个体化健康教育，教育内容依据患者对脑梗死偏瘫康复相关知识的知晓率结合健康教育记录表单进行，在进行家庭访视增加新内容之前需再次对患者之前的教育内容掌握情况进行评估，避免重复教育。
4）解决期：7～8次家庭随访，此阶段主要解除患者对医护人员的心理依赖，患者健康需求得到满足，重获健康行为后会建立起新目标并向之前进，家庭随访结束后对患者原有问题进行总评估并评价。
1.4 观察指标与方法（1）焦虑和抑郁：访视前、访视结束后采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）［8］对患者的焦虑和抑郁程度进行评估。HAMA 量表包含14 项，每项采用5 级评分法，满分为0～56 分；
HAMD 量表包含 17 项，每项采用 5 级或 3级评分法，满分为0 ～50 分；
2 个量表均是得分越高表明患者焦虑和抑郁程度越大［8］。
（2）康复治疗依从性：访视结束后采用自制脑梗死康复治疗依从性调查问卷进行评估，该问卷主要包括康复训练、服药、生活方式改变、日常生活能力训练4 方面内容，每个方面均包含3 个问题，采用4 级评分法，总分为0 ～36 分，分数越高代表依从性越好。
（3）肢体功能恢复情况：访视前、访视结束后采用Fugl -Meyer 运动功能评分量表（FMA）和日常生活能力评估量表（BI）进行综合评估，其中FMA 量表分为上肢和下肢运动能力测评，分别包含33 个条目和17 个条目，均采用3 级评分法，满分分别为66 分和34 分，分数越高代表运动功能恢复越好［9］。
BI 量表共包括吃饭、修饰、二便、移动等 10 个项目，每项按评分标准记为0 ～15 分，总分为0 ～100分，分数越高代表日常生活能力越高［10］。
（4）家庭访视满意度：访视结束后采用自制家庭访视满意度调查表［11］进行评估，改调查表主要包括态度方面、家庭访视内容和人文关怀3 个维度，每个维度包含3～4 个条目，均采用5 级评分法，各维度满分为15～20 分，总分越高代表家庭访视护理服务质量越好。
Cronbach"s α系数为 0.824，内容效度为 0.867。
1.5 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。
正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 2 组患者HAMA 和HAMD 评分比较访视结束后，2 组患者 HAMA 和 HAMD 评分均显著降低（P＜0.05），且观察组评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 2 组患者情绪状态比较（ ，分）
表2 2 组患者情绪状态比较（ ，分）
注：
与同组访视前比较， △P ＜0.05。
HAMA 评分HAMD 评分组别访视前 访视后 访视前 访视后观察组（n ＝120） 28.26 ±5.69 18.12 ±2.85△ 26.53 ±5.75 16.59 ±2.72△对照组（n ＝120） 28.08 ±5.42 23.26 ±4.38△ 26.75 ±5.36 20.52 ±4.13△t 0.251 10.775 0.307 8.706 P 0.802 ＜0.001 0.759 ＜0.001
2.2 2 组患者康复治疗依从性评分比较访视结束后，观察组康复训练、服药、生活方式的改变、日常生活能力训练方面及康复治疗依从性总分均显著高于对照组（P＜0.05）。
见表 3。
表3 2 组患者康复治疗依从性评分比较（ ，分）
表3 2 组患者康复治疗依从性评分比较（ ，分）
组别 康复训练 服药 生活方式改变 日常生活能力训练 康复治疗依从性总分观察组（n ＝120） 7.85 ±1.32 8.32 ±1.46 6.35 ±1.23 8.14 ±1.53 30.66 ±2.58对照组（n ＝120） 6.74 ±1.07 7.78 ±1.39 5.27 ±1.06 6.97 ±1.31 26.71 ±3.12 t 7.156 2.934 7.286 6.635 10.688 P＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.3 2 组患者肢体功能恢复评分比较访视结束后，2 组患者运动功能评分和日常生活能力评分较显著升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜ 0.05）。见表4。
表4 2 组患者肢体功能恢复情况评分比较（ ，分）
表4 2 组患者肢体功能恢复情况评分比较（ ，分）
注：
与同组访视前比较， △P ＜0.05；
与对照组访视后比较， ▲P ＜0.05。
运动功能评分组别 时间日常生活能力评分上肢运动功能 下肢运动功能 FMA 总分观察组（n ＝120） 访视前 40.28 ±7.39 16.56 ±3.25 57.84 ±9.21 67.94 ±11.48访视后 48.15 ±9.31△▲ 22.24 ±4.43△▲ 71.72 ±11.25△▲ 84.02 ±13.25△▲对照组（n ＝120） 访视前 40.14 ±7.55 16.72 ±3.41 58.51 ±9.69 68.51 ±11.02访视后 44.64 ±8.37△ 19.81 ±4.22△ 64.58 ±10.17△ 77.79 ±12.33△
2.4 2 组患者家庭访视满意度评分比较观察组访视态度、访视内容、人文关怀维度评分及满意度总评分均明显高于对照组（P＜0.05）。
见表 5。
表5 2 组患者家庭访视满意度评分比较（ ，分）
表5 2 组患者家庭访视满意度评分比较（ ，分）
组别 访视态度 访视内容 人文关怀 满意度总评分观察组（n ＝120） 13.14 ±1.07 18.32 ±1.13 18.05 ±0.73 49.51 ±2.04对照组（n ＝120） 11.35 ±2.22 14.58 ±2.39 15.77 ±2.16 43.78 ±3.42 t 7.957 15.497 9.994 15.762 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
脑梗死后遗症的影响不容乐观，且随着生活方式改变及老年人口比例的增加，该病已成为导致老年群体死亡的第2 位原因［12-13］。
现今有关脑梗死偏瘫患者的临床治疗虽已取得较大的进展，但据统计约有2／3 ～3／4回归家庭的患者仍有不同程度残疾，需继续进行康复护理治疗［14］。
传统的家庭访视受医疗条件、患者居住环境和经济状况等影响多采用电话结合线上的方式进行家庭访视，因缺乏相关理论指导只是单纯地进行传授而未结合患者的需求和实际情况，使得访视效果和质量均有待提高［11］。
本研究将基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式应用于老年脑梗死偏瘫患者中，结果显示，访视结束后患者情绪状态得到明显改善，其康复治疗依从性显著提高，有效促进患者肢体功能恢复，进而提高家庭访视满意度，提示应用基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式可有效改善老年脑梗死偏瘫患者情绪状态，提高其康复治疗依从性，进而促进患者肢体功能恢复，具有较高的家庭访视满意度，与张佳佳等［15］研究结论相似。
分析原因， Peplau 人际关系模式的理论基础为将护患关系转变为治疗性的互动过程，强调在护理过程中，护患关系应历经4 个独立又相互连贯的阶段，使护患双方在共同学习的过程中不断成熟，对改善护患关系、患者负性情绪、患者综合能力等均有积极作用［16］。
本研究针对老年脑梗死偏瘫患者的优化家庭访视模式中结合了Peplau 人际关系模式，首先是认识期阶段，家庭访视护士与患者及其家属而言是陌生人，随着护士的自我介绍、了解问题、帮助患者明确其存在的问题等一系列过程的发展，促使护患双方能够相互了解和尊重，并最大限度地减少患者的陌生感和不可控感，利于融洽的护患关系建立，还能为护理服务活动能够发挥教育性及治疗性作用奠定基础。
确认期阶段家庭访视护士通过不同角色的扮演将其与患者视为一体，有助于减少患者无助感和紧张感并促进乐观态度的形成；
同时因制定的护理计划在护患双方都认可的基础上还满足了患者个性化、专业性需求，有利于激发患者主动参与到护理治疗中，进而提高其康复治疗依从性促进肢体功能恢复。
进展期是患者按照共同制定的目标执行阶段，患者在此期间会不断获得满足感，进而增强对达到健康生活状态的信念，且随着患者自我管理知识和技能的加强，结合家庭访视护士给予的专业性指导，不仅有利于促进患者向独立自信方向的调整，还能提高其持续坚持康复治疗的依从性。最后是解决期，此阶段患者的健康需求基本得到满足，其生理和心理上均恢复自立能力，此期与护士脱离联系，护患双方都得到了成长，最终造就具有良好能力和健康状况的个体，得以改善脑梗死偏瘫患者预后，获得较高的家庭访视满意度［17］。
综上所述，应用基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式可有效改善老年脑梗死偏瘫患者情绪状态，提高其康复治疗依从性，进而促进患者肢体功能恢复，具有较高家庭访视满意度，值得在临床推广。
本研究尚有不足之处，如观察对象主要为老年脑梗死偏瘫患者、随访时间较短等，后续还需扩大年龄范围和延长随访时间以获取更为全面的临床数据，为基于Peplau 人际关系模式的优化家庭访视模式的推广应用提供参考。
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