李辉 许江涛 赵晓丽 刘丽娟
眼压是眼科临床工作的一个重要检测指标，因为非接触式眼压(NCT)测量方便、快捷，眼科门诊大多使用NCT来进行眼压测量。成人眼压及其影响因素，例如角膜厚度、性别等均有大量的研究。但对儿童眼压与其它相关因素、尤其是与屈光度之间的关系，相关的研究还比较少，且结论不一。本研究中针对3～15岁的儿童，采用大样本资料，研究儿童眼压与其屈光度之间的关系。
一、研究对象
前瞻性病例对照研究。为2020年8月至2021年4月在昆明爱尔眼科医院小儿眼科门诊就诊的1 022例儿童，因1 022例中等效球镜(spherical equivalent,SE)<-6.0 D只有9例，故此9例高度近视不纳入统计，实际纳入研究的人数是1 013例。男性508例，女性505例，年龄3～15岁。纳入标准：(1)年龄≤15岁，眼睑、屈光间质及眼底检查正常，眼底视盘C/D≤0.5。(2)既往无眼外伤和眼部手术史。(3)无全身和眼部糖皮质激素的既往长期或近期用药史；
(4)能配合完成非接触眼压测量、AL-Scan眼球生物值测量及散瞳验光检查。
二、研究方法
(1)一般检查：所有入选对象用国际标准视力表进行视力检查，裂隙灯显微镜检查眼前段、检眼镜检查眼底。(2)<7岁前儿童用的1%阿托品眼用凝胶散瞳(3次/d，连续3 d)，7～11岁儿童用1%环戊通眼液联合0.5%托吡卡胺眼液散瞳，≥12岁的儿童用0.5%托吡卡胺眼液散瞳，在睫状麻痹状态下进行检影验光。按SE(SE=球镜度数+1/2柱镜度数)将患者分成4组：远视组(SE>+0.75 D)、近视临床前期组(SE≤+0.75且SE>-0.50 D)[1]，轻度近视(-3.0 D≤SE≤-0.5 D)，中度近视(-6.00≤SE<-3.0D)[2]。(3)非接触式眼压测量：采用日本NIDEK公司NT-510型非接触眼压计，连续3次有效测量取平均值，3次之间的误差在3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内。用眼压校正公式[校正眼压(mmHg)=实际所测眼压+(520-中央角膜厚度)/43.48]对所测得的右眼IOP值依中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)进行校正[2,3]。按校正后IOP值分组为：IOP<14 mmHg组、14≤IOP<18 mmHg组、18≤IOP≤21 mmHg组和IOP>21 mmHg组。(4)眼球生物测量：采用日本NIDEK公司AL-Scan眼球生物测量仪行眼轴、中央角膜厚度测量，测量3次取平均值。(5)所有病例的临床资料均取自其右眼的检查结果。检查过程遵循《赫尔辛基宣言》原则，参加本研究的儿童监护人均已知情同意。
三、统计学分析方法
一、一般情况
1 013例3～15岁儿童，男性508例，女性505例。右眼实测IOP最小值是7.30 mmHg，最大值是28.7 mmHg。眼压值与CCT值有正相关性，r=0.41，P=0.000。校正后IOP最小值是6.64 mmHg，最大值是27.64 mmHg，校正眼压95%参考值范围是10.62～20.03 mmHg。SE范围-6.00～+11.88 D。男、女两组的年龄、眼压、SE均值比较，均无统计学差异(P>0.05)。见表1。
表1 1 013名儿童不同性别组间年龄、眼压和SE的比较
二、年龄与眼压和SE的关系
将1 013例儿童按年龄分成3组：<7岁组，7～9岁组、>9岁组，眼压和SE的具体情况见表2。
表2 不同年龄组的眼压和SE的比较
按年龄分成3组比较IOP，发现随年龄增大，IOP逐渐增大，差异有统计学意义(F=8.32,P=0.000)。两两组间比较发现，<7岁组与其它两组比较IOP偏低，有统计学意义(P<0.05)。而7～9岁组和>9岁组两组间比较，IOP差异无统计学意义(P>0.05)。按年龄分成3组比较SE，发现随年龄增大，近视度数逐渐增高，有统计学意义(F=61.61,P=0.000)；
两两组间比较发现，SE均有统计学意义(P<0.05)。
三、SE与IOP关系
SE与IOP呈负相关性，r=-0.22，P=0.000。1013例儿童根据SE将其分4组：远视组、近视临床前期组、轻度近视组、中度近视组，不同屈光状态与眼压的关系见表3。
表3 不同屈光状态与眼压的关系
4组不同屈光度组间比较IOP，发现随着近视度数的加深，眼压逐渐升高，差异有统计学意义(F=17.52，P=0.000)。两两组间比较IOP，差异均有统计学意义(P<0.05)。4组不同屈光度组间比较年龄，发现随着SE不断向近视发展，年龄是随之增大的(F=37.85，P=0.000)。远视组和近视临床前期组年龄无统计学差异(P>0.05)。轻、中度近视两组间年龄无统计学差异(P>0.05)。但远视组和近视临床前期组与轻、中度度近视组比较，年龄较小有统计学差异(P<0.05)。
四、依校正眼压值从低到高分成4组，比较眼压与眼轴和SE的关系(见表4)：将IOP分成4组后比较眼轴，发现随眼压升高，眼轴均有增长，差异有统计学意义(F=7.61，P=0.000)；
两两组间比较眼轴差异，均有统计学意义(P<0.05)。4组不同IOP之间比较SE，发现随眼压升高，SE从远视向近视变化，且近视度数逐渐增加，差异有统计学意义(F=12.20，P=0.000)；
两两组间比较，IOP<14 mmHg组与其它3组比较SE较高，差异有统计学意义(P<0.05)。IOP>21 mmHg组与其它3组比较SE较低，差异有统计学意义(P<0.05)。14≤IOP<18 mmHg组与18≤IOP≤21 mmHg组比较SE无统计学差异((P>0.05)。
表4 眼压值与眼轴、SE的关系
眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。临床上发现先天性青光眼的儿童屈光度多为近视，是因为病理性高眼压导致眼球扩张及眼轴延长，从而引起近视。那么儿童正常眼压与近视的发生发展有什么样的关系呢？是相对高的眼压促进近视发展？还是近视形成后，眼压才升高？近视与眼压的因果关系至今尚无明确结论。本研究通过对1 013例5～15岁门诊屈光不正儿童的眼压、眼轴和屈光状态进行统计分析，以期了解儿童眼压与屈光状态变化之间的关系。
一、儿童眼压测量和眼球生物测量设备选择
目前有多种测量眼压的方法和设备，公认眼压测量的金标准是Goldmann压平式眼压计测量，但因测量时需要直接接触角膜，儿童较难配合完成检查。NCT则因非接触、方便快捷，所以能在大多数儿童中完成检查。传统的角膜厚度和眼轴是使用A型超声测量。1999年德国蔡司公司推出IOL Master，它利用波长780 nm红外线激光部分相干干涉技术(PCI)测量眼轴等眼部生物测量指标，因其为非接触检查，儿童容易配合完成，目前已成为眼部生物测量的金标准。日本NIDEK公司AL-Scan采用波长830 nm红外线激光PCI，较IOL Master的固视更好，但目前临床研究中报道较少。本研究采用AL-Scan进行眼球生物值测量，检查快捷，儿童配合度良好。
二、眼压与角膜厚度的关系
在成人的研究中已经证实了CCT与眼压测量值相关，也就是CCT越厚，眼压测量值也相应增高。因此在分析高眼压症时要考虑角膜厚度的因素，避免因角膜增厚引起的假性眼压值增高误诊为青光眼，在儿童眼压的研究中同样是也符合此规律的。刘俐娜等[5]使用非接触式眼压计和Goldmann眼压计测量5～14岁儿童眼压时发现，两种眼压计所测的眼压与CCT均有正相关性(P<0.05)。叶瑞珍等[6]研究发现每37.03 μm CCT影响1 mmHg的眼压。本文研究发现眼压值与CCT值有正相关性r=0.41(P<0.001)。所以我们将本研究测量的IOP进行了校正，采用的校正公式为：校正眼压(mmHg)=实际所测眼压+(520-中央角膜厚度)/43.48[3,4]，校正后的眼压值排除了CCT对眼压的影响，研究结果更为真实。本研究1 013例儿童中，测量IOP>21 mmHg有43人，经校正后IOP>21 mmHg只剩22人。
三、性别与眼压的关系
本研究统计1 013例3～15岁儿童右眼IOP测量值无性别差异，女性SE(-0.42±2.56)D，男性SE(-0.45±2.55)D，两组SE差异无统计学意义(P>0.05)。魏仕飞等[7]安阳儿童眼病研究发现11～14岁女性IOP高于男性，但男女两组样本在屈光度上有统计学差异(P<0.001)，女性组的SE是(-1.61±2.17)D，男性组SE是(-1.16±2.01)D，女性组近视屈光度均值较男性组高0.45 D，因而男女之间眼压的差异可能因近视屈光度差异所致。叶瑞珍等[6]研究发现3～15岁儿童女性IOP较男性高，但此研究未对不同性别组的屈光度进行统计和分析，作者认为因研究对象不同、样本差异对研究结果会带来影响。
四、年龄与眼压关系
儿童随着年龄不断的增大，眼轴逐渐增长，屈光度从远视逐渐向正视发展，此过程称为正视化。正视化过程中诸多因素干扰可以加速眼球快速增长，形成近视。本研究发现随着年龄的增加，SE逐渐由远视向近视发展，眼压也逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。<7岁组的眼压是(14.22±2.76)mmHg，它较7～9岁组的眼压(15.10±2.78)mmHg和>9岁组的眼压(15.25±2.92)mmHg都要低，差异有统计意义(P<0.05)。<7岁组的SE是(+1.40±2.84)D，而7～9岁的儿童逐渐出现近视，SE变为(-0.64±2.29)D；
>9岁组的近视继续加深，其SE为(-0.98±2.34)D，3组间比较SE差异有统计学意义(P<0.05)。Li等[8]安阳儿童眼病研究发现7岁组IOP是(13.5±3.1)mmHg,12岁组是(15.8±3.5)mmHg，7岁IOP较12岁要低，与本研究结果类似。新加坡Lee[10]研究9～11岁眼压，3个年龄段眼压之间差异无统计学意义(P>0.05)，本研究发现7～9岁组和9岁以上组间眼压差异无统计学意义。
五、屈光度与眼压的关系
因近视的定义不同，研究结果可能各有不同。本文根据国际近视研究学会(International Myopia Institute, IMI)定义近视为SE≤-0.50，将儿童等效球镜≤+0.75 D且>-0.50 D诊断为近视临床前期[1]。按此标准进行划分远视、近视临床前期、轻度近视和中度近视共四组进行比较，随着SE从远视逐渐向近视发展，IOP逐渐增高，差异有统计学意义(P<0.05)。远视组与近视临床前期的SE均值相差2.64D，IOP相差0.63 mmHg(P<0.05)。近视临床前期的SE与轻度近视组SE均值相差1.86 D，眼压相差0.55 mmHg(P<0.05)。4组不同屈光度组间比较年龄也有统计学差异(P<0.05)。这说明当儿童随着年龄增长，SE从远视不断下降，进入正视、轻度近视和中度近视阶段后，随着近视度数的不断加深，眼压也不断成上升趋势。魏士飞等[7]研究2126名小学六年级学生，高度近视组(SE<-6.0 D)较远视组IOP要高1.55 mmHg，有统计学差异(P=0.047)。他们认为较高的IOP与较高的近视程度显著相关，与本研究结果相同。杨铮等[9]使用回弹式眼压测量4～14岁儿童IOP，发现儿童眼压随着近视程度的增加和AL的增长而增加，与本研究结果相同。新加坡2004年SCORM研究[10]结果：636名7～9岁儿童中远视组(SE≥1.0 D)的IOP是16.7 mmHg，正视组(-0.50 本研究按校正IOP分组为：IOP<14 mmHg组、14≤IOP<18 mmHg组、18≤IOP≤21 mmHg组和IOP>21 mmHg。统计结果提示：眼压越高，眼轴越长，近视度数也越高，差异有统计学意义(P<0.05)。魏士飞等[7]将IOP分成3组，低眼压组(IOP<14 mmHg)，中等程度眼压组(14≤IOP≤16 mmHg)和高眼压组(IOP>16 mmHg)。他们发现低、中、高IOP组间比较，随IOP值的升高，近视屈光度也逐渐增高，与本研究结果相同。邓媛等[11]纵向观察112例6～18岁儿童青少年近视患者1年，发现高IOP组儿童青少年近视进展快、眼轴长度进展也快，表明高IOP促进近视发展。但Li等[8]“安阳儿童眼病研究”纵向观察2年1558名7年级屈光度变化和眼压的变化，发现近视屈光度进展≥1 D的IOP是15.69 mmHg，近视屈光度进展<1 D的IOP是16.42 mmHg，由此认为眼压与学龄期儿童的近视发展无关，较低的IOP有可能反应巩膜有更强的顺应性。 本文统计分析了3～15岁1 013例儿童屈光度与眼压的关系，样本量大，研究对象年龄跨度包括了儿童从远视到正视化发生并向近视发展的全年龄范围。我们发现随着年龄的增加，远视向近视发展，眼压测量值也随之增高；
近视度数越高，眼轴测量值相应增大，眼压值亦越高。本研究的不足是5岁以下的受检儿童人数较少，且因高度近视的样本量少而无法纳入统计，可能对研究结果有一定的影响。我们需要做眼压值与近视屈光度发展关系的大样本纵向观察，才能客观的判断眼压与近视发生发展的关系。