李旖，张良，李玮
（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）
瘢痕是各种创伤愈合的必然结果，伤口愈合后，瘢痕过度生长则发展成为瘢痕疙瘩。耳廓是瘢痕疙瘩好发部位，常因打耳孔、外伤、手术等引起，女性多于男性[1]。因瘢痕疙瘩有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病特征，且治疗方法众多，如手术治疗、放射治疗、压力疗法、冷冻疗法、激光疗法、光动力疗法、药物局部注射、硅酮类产品及中药制品等。但因临床治疗经验不足和缺乏标准化临床治疗指南，治疗极其困难。本文应用手术联合放射治疗的治疗方案，取得较好疗效，现总结如下。
1.1 一般资料 选取2020年11月—2021年8月以来我院耳鼻咽喉科接诊8例耳廓瘢痕疙瘩患者。其中男 1例，女 7例，年龄 21～62岁，平均（30.1±13.9）岁；
单耳5例，双耳3例；
病程6个月～9年，平均（2.8±2.6）年。致病原因：打耳孔3例，外伤1例，既往耳部手术4例。耳廓瘢痕疙瘩大小不一、形状不规则，隆起于皮肤表面，粉红色或暗红色，向周围正常组织浸润生长，质硬、活动度差。其体积0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm～6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm。所有患者均经术后病理诊断为瘢痕疙瘩。
1.2 治疗方法 所有患者均先行手术切除瘢痕疙瘩。手术方法遵循无张力缝合，保持耳廓基本正常形态，减少继发畸形的原则。根据瘢痕部位、大小和形态，选择瘢痕疙瘩整体切除或瘢痕核切除。对继发创面可直接缝合，或局部皮瓣转移、瘢痕瓣转移等方式修复。
所有患者术前均经放射治疗科医师会诊，设计放射治疗方案。术后立即进行锶-90放射治疗，剂量1～4 Gy/次，隔2～3日1次，在1个月内给予总剂量范围不超过20 Gy。每次放射治疗后给予常规换药，7～10 d拆线。2个月后进行第2个疗程放射治疗，方案同前。
1.2 典型病例 患者女，26岁，5年前右耳轮穿耳孔，穿孔处形成瘢痕并逐渐增大致侵犯周围正常皮肤，约花生大小，曾先后2次于他院行瘢痕疙瘩切除，术后1年均复发，每次瘢痕疙瘩复发较前明显增大，于2020年11月就诊于我科。查体：右耳廓背面见一瘢痕疙瘩，呈紫色，表面光亮，可见毛细血管扩张，边界不规则，大小6.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，质韧，触痛，见图1。行右耳瘢痕疙瘩切除术。术后立即进行锶-90放射治疗，由于创面较大，故单次剂量4 Gy/次，隔2日1次，在2周内给予总剂量20 Gy。每次照射完毕后重新消毒照射区，无菌敷料包扎预防伤口感染。术后7 d拆线。2个月后进行第2个疗程放射治疗，方案同前。随访9个月，患者无疼痛、瘙痒等不适症状，瘢痕完全软化，右耳廓外形满意，见图2。
图1 患者术前照片
图2 患者术后9个月照片
所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，耳外观基本正常，未发生伤口感染、皮瓣坏死等情况。术后随访3个月～1年，均未复发，患者对术后耳廓外形及皮肤颜色满意。
瘢痕疙瘩不同于普通的瘢痕，是皮肤组织在损伤修复和愈合过程中成纤维细胞增殖失调、胶原纤维合成亢进所致，呈“肿瘤型”入侵正常皮肤，且无自限增长的疾病[2]。耳廓瘢痕疙瘩常发生于耳垂、耳轮等部位，主要病因见于创伤和感染，其发病机制目前难以用单一学说解释。复杂的病因使其治疗困难，高复发率更是临床上治疗的一大难题，随着近年来治疗手段的增多，多种方法综合性治疗使其治愈率逐渐提高[3]。我科采用手术治疗联合放射治疗耳廓瘢痕疙瘩的效果满意。
手术切除是治疗耳廓瘢痕疙瘩的重要环节。从临床治疗瘢痕疙瘩的现状来看，以手术为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩效果确切，能最大限度地缩小瘢痕面积，最大程度的满足患者的治疗需求。耳廓瘢痕疙瘩切除术式的选择，取决于瘢痕疙瘩的部位、切除后创面的大小和容量。对于小的瘢痕疙瘩，完整切除后直接牵拉对位缝合或皮下分离后减张缝合即可。对于较大的瘢痕疙瘩，采用保留部分瘢痕皮肤形成组织瓣及瘢痕疙瘩核心切除的办法，其优点为创面表面皮肤覆盖充足，缝合无张力，保留了耳廓正常解剖结构[4]。
放射治疗主要作为手术后的辅助治疗，用于预防瘢痕疙瘩术后复发。其应用原则为早期、小剂量、长疗程。所有患者在决定手术前，必须由放射治疗科医师会诊，取得医师的认同并做好术后立即放射治疗的准备。目前应用锶-90放射治疗单次剂量一般在1～4 Gy，总剂量控制 10～20 Gy内，术后1个月内完成治疗。放射治疗的作用机制是射线破坏成纤维细胞、结缔组织干细胞、急性炎性细胞，使创口内胶原代谢达到一个相对平衡状态。由于成纤维细胞在术后48～72 h内迁入创面，故放射治疗宜及早在术后24 h开始。因此有学者推荐将放射治疗作为瘢痕疙瘩切除后预防复发的一线治疗方法[5]。
瘢痕疙瘩术后最佳的开始放射治疗时间推荐如下：①单纯瘢痕疙瘩切除术后复发的预防，建议在术后24 h内给予放射治疗，最迟不能超过48 h。②瘢痕疙瘩切除后采用邻近带蒂皮瓣修复，建议在术后24 h内给予放射治疗，最迟不能超过48 h。③超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修复，可在术前24 h行放射治疗，皮片存活后（术后7 d）行第2次放射治疗。④超大型瘢痕疙瘩切除及游离皮瓣修复，建议待皮瓣稳定和可避免皮瓣危象的基础上再实施放射治疗。⑤皮瓣供区。直接缝合的皮瓣供区可在术后24 h内给予放射治疗，最迟不超过48 h。⑥皮片供区。待创面愈合后给予放射治疗，剂量应适当减小[6]。
瘢痕疙瘩应当尽早给予以手术切除为主、术后放射治疗预防复发的综合治疗方案，否则将失去治疗最佳时机[7]。术后24 h内，切口处的肉芽组织中以纤维母细胞为主，对放射线敏感，24 h后纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞，对放射线的敏感性降低，故认为术后24 h内放疗能有效抑制纤维母细胞的分裂、增殖及胶原纤维的合成，预防瘢痕复发[5]。
综上所述，采用手术切除联合术后24 h内早期放射治疗耳廓瘢痕疙瘩有效率高，不良反应发生率低，是耳廓瘢痕疙瘩安全有效的治疗方法，值得临床广泛推广。
猜你喜欢耳廓疙瘩放射治疗广东放射治疗辐射安全现状核安全(2022年3期)2022-06-29木疙瘩山上的岩趣味(语文)(2021年5期)2021-10-14小红薯成为金疙瘩今日农业(2020年23期)2020-12-15系列性科普健康必读·下旬刊(2020年2期)2020-03-19——护肾">搓耳——护肾饮食科学(2019年2期)2019-11-22安安琪琪的故事㉑咦？为什么我没有红疙瘩？妈妈宝宝(2019年3期)2019-03-27胸腺瘤放射治疗研究进展肿瘤预防与治疗(2015年2期)2015-09-26颅咽管瘤放射治疗进展肿瘤预防与治疗(2014年4期)2014-11-24疙瘩爷小说月刊(2014年11期)2014-04-18奇思妙想今日中学生(初一版)(2006年8期)2006-07-31