李 语，宋玲玲，项一宁，梁 晨（贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550000）
上皮样肉瘤（Epitheliod sarcoma，ES）是一种罕见的高度恶性肿瘤，组织来源不明，主要累及真皮、皮下组织或更深的软组织。目前国内外文献报道的ES 多见于上肢，发生于下肢者少见，同时累及多个部位的多发病灶更是罕见。现报道1例由感染-水肿-溃疡演变的下肢多发ES 并复习相关文献。
病例男，39 岁，1 年多前无明显诱因出现左下肢内侧皮肤红肿、疼痛，伴发热不适，外院考虑“丹毒”，予对症治疗症状好转出院。2 月后再次出现左下肢肿胀，伴疼痛不适，就诊于另一家医院完善相关检查后考虑“淋巴水肿”，未予特殊处理及诊治。后患者多次行针灸、拔罐及中药治疗（具体不详），左下肢水肿反复出现，范围逐渐扩大。7 月前患者左下肢皮肤逐渐变硬，表面出现红色丘疹、斑块，伴瘙痒，病情逐渐加重，皮疹处可见鳞屑，水肿明显，左膝不能伸直。近期体质量减轻5 kg。入院行左下肢MRI 平扫+增强（图1～6）：左下肢肌群内、肌间隙、皮下脂肪层见多发斑片状、结节状不均匀等或稍长T1、稍长T2信号，边缘不清，较大者截面约16mm×17mm，增强后病灶呈结节状、环形及片状强化，左股骨及胫腓骨骨质结构完整,诊断：左下肢软组织改变，感染性病变？淋巴源性病变？建议穿刺活检。患者行皮肤穿刺活检术，常规病理与免疫组化结果（图7，8）：（左下肢）皮肤及皮下组织内见异型细胞，CK7（-），CK20（-），CK（+）Vim（+），S100（-），HMB45（-），CD3（-），CD5（-），CD30（-），Melan-A（+-），Ki-67（约10%+），CK19（少数细胞+），EMA（+），CD34（+），INI-1（-），CgA（-），Syn（-），P504S（-），PSA（-），CD2（-），CD117（-），CD68（-），Langerin（-），CD31（-）。特殊染色结果示：甲苯氨蓝（-），PAS（-）。组织形态特点结合免疫组化结果及特殊染色结果：诊断为（左下肢）ES。
图1～6 左下肢MRI 检查。图1，2 分别为左小腿冠状位T1WI、T2WI 图像：左下肢肌群内、肌间隙、皮下脂肪层见多发斑片状、结节状不均匀等或稍长T1、稍长T2 信号，边缘不清。图3～6分别为左小腿增强冠状位、矢状位、横断位及左大腿冠状位图像：增强扫描病灶呈结节状、环形及片状强化。图7 病理镜下示肿瘤呈结节状生长，结节内见胶原纤维增生并围绕，肿瘤细胞呈上皮样，细胞为多边形或卵圆形，胞浆丰富，嗜酸性，其内散在少量梭形细胞（HE）。图8 Vim 阳性表达。
讨论ES 是一种罕见的侵袭性软组织肿瘤，属于软组织肉瘤组织病理学中的亚型，在所有软组织肉瘤中不到1%[1-2]。ES 多见于上肢，发生于下肢者少见报道，同时累及多个部位十分罕见，而本例则是罕见的发生于左下肢，同时累及大腿及小腿肌肉及皮下脂肪层，做出正确诊断十分困难，这也是误诊的原因之一。ES 临床表现缺乏特异性，最初表现为无痛、缓慢生长的结节，浅表部位表现为出血、坏死及不愈合的慢性溃疡[3]，本例发病初期症状与文献报道不相符，病程复杂，这也是误诊的另一原因。目前文献上未见以感染、水肿为临床表现的病例，而本例患者1 年多前无明显诱因出现左下肢感染，随后出现反复水肿，是否为ES 的初期表现有待商榷，但本例患者后期左下肢出现多发不愈合溃疡，与文献报道相符。ES 发病原因不明，部分学者怀疑与皮肤创伤或瘢痕组织有关[4]，回顾本例患者病程，既往有下肢感染史、自行针灸等创伤性治疗，造成下肢皮肤损伤、瘢痕形成，推测可能与ES 的发生有关。根据肿瘤发生部位，临床上将ES 分为近端型和经典型（远端型），近端型主要发生在胸腹腔、骨盆、会阴和生殖道，多见于中老年人；
经典型主要发生于四肢远端，常见于20～40 岁人群，男性发病率比女性高[2]，本例为39 岁男性，发生于左下肢，为经典型，与文献报道相符。组织病理学上，近端型与经典型ES 并不完全相同，它们都表达上皮样形态，然而，近端型表现出细胞学多形性、核异型明显，甚至印戒样空泡形成，类似于横纹肌肉瘤，无假性肉芽肿样形态[5]；
经典型以“假肉芽肿”样的病变为特征，中心可见地图样坏死，细胞核轻-中度异型，核仁小[6]，本例的组织学图片显示细胞核仁小，与文献报道相符。ES 细胞起源不明确，具有向间充质细胞和上皮细胞混合分化的特征[7]，因此镜下形态不典型，部分存在组织变异，确诊依靠免疫组织化学检测[8]。
在大多数病例中，ES 的特征是波形蛋白和上皮标志物（角蛋白、上皮膜抗原）的表达[5，9]，半数病例表达CD34、ETS 相关基因，但CD31 在所有病例中均为阴性，这有助于ES 与血管源性肿瘤的鉴别[10]。特殊的免疫组织化学图谱显示SWI/SNF复合体中SMARCB1/INI-1 或其他蛋白的丢失也可能提示ES的诊断[3，10]。本例免疫组化结果EMA（+），CD34（+），Vim（+），CK7（-），S100（-），CD31（-），INI-1 表达完全丧失，与文献报道一致。
ES 影像学表现无特异性，相关文献报道较少，这也是本例影像误诊的原因。杜勇兴等[11]回顾性分析了8 例经典型ES的MRI 表现，其中3 例为大腿多发，1 例为小腿多发，多发病灶大小不等，呈结节状或团块状，T1WI 为等或稍低信号，T2WI为稍高或混杂信号，增强呈片状或环状不均匀强化，本例影像表现与之相符。本例ES 需与下列疾病鉴别：①感染性病变：如蜂窝组织炎、淋巴结炎与寄生虫感染，均具有明确的发病诱因，病程较急，临床上可出现发热、皮温增高、患肢肿胀等感染征象，影像上主要表现为皮下渗出、肌间隙浑浊，抗生素治疗有效可资鉴别，本例发病初期有类似表现，鉴别诊断困难。②其他软组织源性肿瘤：如滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等，临床及影像上有时与ES 鉴别困难，最终依靠免疫组化检测，ES 中CK7 阴性，而滑膜肉瘤阳性；
ES 和横纹肌肉瘤好发年龄不同，且SALL4 在89%的ES 中呈阴性，在71%的横纹肌肉瘤中呈阳性，ERG 在ES 中可变阳性，而在所有横纹肌肉瘤中均为阴性[12]。尽管ES 生长缓慢，但具有高度侵袭性、高复发率和转移率，最常转移部位是淋巴结和肺[3]，因此早期诊断、积极治疗及长期随访尤为重要。本例患者病程长且症状表现复杂，有一个特殊演变的过程，与其他典型病例表现不同，且影像学表现为累及多个部位的多发病灶，给诊断带来一定的困扰。分享此病例，帮助临床及影像科医生提高对该病的认识。