张壮丽，李 辉，王 东，胡 佳，陈晓红，鞠丽丽
A型主动脉夹层大量出血在围手术期发生率较高［1－2］，其中凝血功能发生异常是其发生的重要因素之一［3－4］。如何能够准确判断凝血功能障碍的原因并且及时制定治疗方案纠正凝血功能，成为降低围手术期出血量和输血量的重要措施。血栓弹力图（Thromboelastogram，TEG）是一种监测全血凝血状态的方法［5］，可对患者凝血状态进行个体化管理，进而寻找出血原因，指导治疗。本研究回顾性分析临汾市人民医院心脏大血管外科在2017年1月至2021年12月手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者，将是否检测TEG指导成分输血分为TEG组和对照组，收集临床资料，统计分析TEG在围手术期凝血功能检测和治疗方案治疗的指导价值。
1.1 一般资料 回顾性纳入经过手术治疗的Stan⁃ford A型主动脉夹层患者患者74例，性别为男性44例，女性30例，年龄24～72（47.3±6.4）岁，术前合并高血压68例（男性41例、女性27例），糖尿病36例（男性20例、女性16例），前期主动脉夹层未常规开展TEG检测，仅有个别病例进行TEG检测，将其余未进行TEG检测的病例纳入对照组，自2019年起将TEG检测作为常规检测项目。共计纳入TEG组40例，对照组34例。
1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准 诊断标准：本研究采用美国心脏协会胸主动脉疾病诊疗指南。纳入标准：①Stanford A型主动脉夹层；
②凝血功能正常；
③血小板（platelet，PLT）、血红蛋白计数正常。排除标准：①Stanford B型主动脉夹层；
②拒绝手术治疗患者；
③存在严重手术禁忌患者；
④凝血功能异常、血友病、肝硬化；
⑤PLT、血红蛋白异常。
1.3 手术方式 选取静脉全身麻醉，胸部正中切口，腋动脉插管，建立体外循环，心脏停跳；
根据主动脉瓣受累情况选择保留或者切除主动脉瓣，选择带瓣或不带瓣人工血管，连续缝合于主动脉瓣环上，给予降温至24℃时停循环，单侧选择性脑灌注，置入术中支架系统。将腔内支架近心端管道壁、四头血管远心端管道壁、主动脉弓部管壁连续缝合，将升主动脉带瓣管道远心端管道壁、四头血管近心端、升主动脉管壁连续缝合，复温，充分排气后，开放，夹闭四头血管其中两根，分别切断头臂干及左侧颈总动脉，将左右颈总动脉分别与四头血管其中两根行端端吻合。右锁骨下动脉与右侧颈总动脉人工血管端侧吻合。吻合顺利完成；
将牛心包缝合覆盖主动脉带瓣管道－四头血管吻合口、四头血管－主动脉弓远端腔内支架近心端吻合口，复温、停机，拔除插管，充分止血、缝合切口，手术完成。
1.4 TEG检测和干预措施 TEG检测能够检测包含凝血因子、PLT和纤溶系统在内的凝血功能，分别于术中和术后抽取静脉血送检，术中检测时机为给予鱼精蛋白中和肝素后，术后检测时机为术后48 h内，检测项目包含凝血综合指数、凝血因子激活时间（R值）、血块形成速率参数（K值）、弹力图最大切角（α－Angle角）和血凝块强度最大振幅（maximum amplitude，MA值），纤溶指标（LY30、EPL）。主动脉夹层手术术中常规进行术中输血，未行TEG检测的对照组患者给予经验输血，如悬浮红细胞、血浆和冷沉淀因子，主要以维持循环和提高血红蛋白含量为主，对于纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和凝血酶原复合物以及氨甲环酸等药物经验不足，未对因干预，TEG组患者可以根据检测结果给予成分输血，对凝血因子、PLT、FIB进行补充，例如R值升高在术中或术后给予冷沉淀凝血因子或者凝血酶原复合物补充，MA值增加给予补充PLT；
纤溶指标LY30、EPL异常升高给予氨甲环酸等药物抗纤溶治疗。
1.5 观察指标 TEG组个体化成分输血前和输血后的TEG各项检测指标，TEG组和对照组患者手术指标：手术时间、体外循环时间、停循环时间、出血量；
术中和术后输血量：输红细胞量、输血浆量、输PLT量、输冷沉淀量；
术中和术后凝血功能：PLT计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、FIB。
1.6 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以±标准差（±s）表示，计数资料以百分数表示。对观察指标分别进行分析，计量资料做独立样本的t检验，计数资料做卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 患者基线资料比较 两组患者术前肝肾功能和凝血功能相比无明显差异（P＞0.05），见表1。纳入的所有患者均行手术治疗，其中孙氏手术52例，Bentall手术16例，升主动脉置换6例，其中同期行主动脉瓣置换35例（生物瓣11例、机械瓣24例）；
围手术期死亡7例，死亡率8.3%，死亡原因包括脑卒中3例，肾衰竭2例，呼吸衰竭1例、低心排1例。
表1 两组患者肝肾功能和凝血功能术前情况（±s）
表1 两组患者肝肾功能和凝血功能术前情况（±s）
注：ALT：丙氨酸氨基转移酶；
AST：天门冬氨酸氨基转移酶；
PT：凝血酶原时间；
APTT：部分凝血活酶时间；
FIB：纤维蛋白原
指标 TEG组（n＝40） 对照组（n＝34）P值ALT（U／L） 24.1±6.5 19.4±7.2 0.231 AST（U／L） 28.2±4.7 30.8±6.2 0.082肌酐（μmol／L） 69.9±14.2 81.4±18.7 0.551 PT（s） 14.2±3.5 12.4±7.2 0.783 APTT（s） 29.9±4.4 27.3±6.8 0.099 D－二聚体（mg／L） 284.7±27.1 357.6±31.4 0.487 FIB（g／L） 3.9±0.2 4.1±0.5 0.329
2.2 TEG组干预前后检测指标比较 TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30干预后与干预前相比明显改善（P＜0.05）；
PLT、PT、APTT、FIB干预后与干预前比较亦明显改善（P＜0.05）。见表2。
表2 血栓弹力图组个体化成分输血前后血栓弹力图指标和实验室检查比较（n＝40，±s）
表2 血栓弹力图组个体化成分输血前后血栓弹力图指标和实验室检查比较（n＝40，±s）
注：R值：凝血因子激活时间；
K值：血块形成速率参数；
α－Angle角：弹力图最大切角；
MA值：血凝块强度最大振幅；
LY30：纤溶指标；
PLT：血小板计数；
PT：凝血酶原时间；
APTT：部分凝血活酶时间；
FIB：纤维蛋白原
指标 干预前 干预后 t／χ 2值 P值R值（min） 11.9±2.8 6.2±1.7 2.370 0.024 K值（min） 3.2±0.3 2.4±0.2 2.624 0.011 MA值（min） 34.7±4.1 56.2±6.3 3.395 0.000 α－Angle角（°） 43.7±6.1 59.2±3.3 3.212 0.005 LY30（%） 27.7±4.1 6.2±2.1 3.011 0.003 PLT（×109／L） 54.9±12.8 125.2±53.7 1.292 0.022 PT（s） 15.2±4.3 12.4±3.2 3.634 0.001 APTT（s） 39.7±14.1 25.2±8.3 2.748 0.009 FIB（g／L） 1.7±1.1 3.2±1.3 3.882 0.000
2.3 手术情况 两组患者的手术时间和术中出血量两组相比，TEG组明显低于对照组（P＜0.05）；
术中体外循环时间、停循环时间，术后ICU和总住院时间、呼吸机治疗时间、死亡率均无明显差异（P＞0.05）。仅二次开胸止血发生率TEG组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。表4显示术中输悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板两组相比，TEG组明显低于对照组（P＜0.05）；
两组患者术后24 h内输血浆、悬浮红细胞、24 h内引流量、总引流量两组相比，TEG组明显低于对照组（P＜0.05）。
表3 两组患者手术情况和住院指标比较
表4 两组患者手术期输血量和术后引流量比较（±s）
表4 两组患者手术期输血量和术后引流量比较（±s）
指标 TEG组（n＝40） 对照组（n＝34） t值 P值术中 悬浮红细胞（IU） 5.9±1.8 9.2±3.6 2.978 0.007 血浆（ml） 864.2±75.3 1 185.4±136.2 3.622 0.000 冷沉淀凝血因子（IU） 8.2±2.1 12.2±6.3 2.071 0.044 血小板（IU） 1.2±0.3 2.2±0.5 3.495 0.001术后24 h内 悬浮红细胞（IU） 8.9±3.8 12.2±4.2 2.174 0.035 血浆（ml） 1 255.2±135.7 1 576.4±216.2 2.708 0.012 引流量（ml） 1 147.2±152.1 1 534.2±246.3 3.966 0.000 总引流量（ml） 1 455.7±243.1 1 724.2±323.3 2.894 0.016
体外循环技术自上世纪问世以来，对心脏直视手术的发展带来了质的飞跃，体外循环会对血细胞和凝血因子造成不同程度的破坏，导致围手术期患者凝血功能障碍、出血风险增高。主动脉夹层手术时间和体外循环时间较长［6］，而血细胞的破坏程度与体外循环时间成正比，导致主动脉夹层患者术中创面渗血严重，并且常规使用电凝止血困难［7］，大量的血液丢失会导致循环不稳定，术中往往需要大量输血。有研究发现，大量输血会引起肺损伤、机体免疫力下降和肾功能不全［8－9］，因此，明确出血原因，制定个体化的输血方案是降低出血发生率，减少输注异体血的有效措施之一。
TEG检测技术可以全面覆盖凝血因子、PLT、FIB等指标，科学、合理的制定成分输血方案，在减少出血和输血的同时，还能大量节约血液资源。其TEG是血栓弹力仪描绘出的特殊图形。原理是在模拟人体内环境下凝血－纤溶整个过程时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形，直观判断血凝情况并分析原因［10］。TEG是围手术期监测凝血功能的最重要手段，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具之一。使用TEG在围手术期指导个体化成分输血可节约20%～50%的血制品。许瀛［11］在一项探讨TEG在肝移植术前预测大量输血及指导术前备血方面的价值研究中发现TEG与术中血制品输注有相关性，其中MA对于肝移植术中大量输血具有较好的预测价值，术前TEG检测将有助于更有效地指导肝移植术前备血。
体外循环对血细胞有不同程度的破坏，尤其是对血小板的破坏和凝血因子的丢失，导致术中创面渗血严重，且止血困难［12－13］，科学、合理、个体化的成分输血是预防围手术期出血的重要手段。因此，TEG在心脏外科领域的应用多有报道。吕红［14］在一项评估体外循环心脏手术中抗纤溶治疗对TEG结果的影响的随机对照研究中发现：应用氨甲环酸抗纤溶治疗可明显降低K值和R值的升高，减弱MA值的降低，且出现与TEG检测结果相一致的围术期出血量和输血量显著降低。
本研究对照组体外循环时间达到185 min，术中出血量1 456 ml，24 h内引流量1 534 ml，大量出血需要输注大量异体血维持循环稳定，而大量输注异体血是肾衰竭、呼吸衰竭、术后死亡的独立危险因素。基于血栓弹力图检测结果进行个体化输血能够有效减少围手术期出血，本研究结果显示：TEG组个体化成分输血干预前后各项检测指标：TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30在干预后有明显改善，干预后凝血功能指标PLT、PT、APTT、FIB等实验室检查也有明显改善。两组在手术时间和术中出血量指标相比，TEG组明显低于对照组；
两组在术中输悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板以及术后24 h内输血浆和悬浮红细胞也都明显减少。
本研究的局限性主要有以下方面，第一是样本量较少，并且实验设计为回顾性研究，有明显的局限性，相比前瞻性研究，许多因素往往不可控制，这会明显影响到其结论，第二为围手术期出血和输血与多种因素相关，例如手术技术掌握的熟练程度，本研究仅针对一种因素进行讨论，存在一定的局限性。
综上所述，基于TEG制定个体化成分输血是科学、合理的，是个体化成分输血的客观依据，在减少出血并发症的同时还能够大量节约血液资源。
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