史雪芬，刘跃飞，陈月琴，胡昌庆，唐林峰，张广亮，巨积辉
（苏州大学附属瑞华医院 足踝外科，江苏 苏州 215104）
多足趾离断伤作为足部的一种严重创伤，对足功能有较大的影响。如何提高足趾离断再植的成活率，快速恢复患足功能，一直是临床医护人员追求的目标。随着显微外科技术的发展及不断完善，以及患者对足部外观和功能要求的不断提高，近几年足趾再植成功率不断提升，但相关的护理研究仍显不足。现代的医疗要求越来越精准，护理更加精细，2013年1月-2021年3月，我们参考断指再植的护理并进行优化，应用于13例多足趾离断伤再植术的围手术期护理，取得满意疗效，现将围术期护理工作报道如下。
1.1 一般资料
本组共13例14足41趾，男12例，女1例；
年龄19～56岁，平均37.6岁。其中1例为双足；
左足8足，右足6足。受伤原因：重物砸伤5例，电锯伤4例，机器挤轧伤2例，电梯夹伤1例，交通事故伤1例。其中左1-5趾离断3例，左趾及3-5趾1例，左1-3趾1例，左1-2趾1例，左3-4趾1例，双趾1例，右1-3趾1例，右2-4趾2例，右2-3趾1例，右 1-2趾 1例。离断平面：近节 20趾，中节10趾，末节9趾，甲根部2趾。本组已通过医院伦理委员会审核。
1.2 手术方法
采用腰麻联合连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧大腿中上段上电动气囊止血带。术区常规消毒铺单，膝关节下方垫以三角形固定架将膝关节固定在屈曲80°～100°位，踝关节背伸约10°位固定。清创：手术分两组进行，分别对离断足趾远近端进行清创。寻找并标记好离断趾远近端趾底固有动脉、神经及皮下静脉。再植：顺序为缝合跖侧皮肤→缝合趾屈肌腱→吻接趾底固有动脉、神经→趾骨复位固定→缝合趾伸肌腱→吻合趾背静脉→缝合趾背皮肤[1]。
1.3 术后处理
术后卧床1周，患足平放或抬高10～20 cm，常规预防感染、抗凝、抗痉挛等对症治疗。石膏固定患足功能位4周，去除石膏后逐渐行功能康复训练。术后8～12周，复查X线片视骨折愈合情况拔除克氏针。
1.4 围手术期护理
1.4.1 急诊术前护理
足部多足趾离断伤是一种严重的创伤，患者对突如其来的伤情容易产生焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪。针对急诊期患者的心理状态，护理上一方面积极抢救，及时包扎伤口、补液、监测生命体征，完善术前相关检查，尽快为患者安排手术；
另一方面要安抚患者情绪，对患者最担心的问题，比如足趾能否成活、能否行走、会不会跛脚、影不影响工作等，给予充分评估并耐心解答，并告知其成功的病例以及目前的手术成功率情况。鼓励患者面对伤情，对手术充满信心，配合医师完成手术[2-3]。
1.4.2 术后转入病房护理
⑴病房准备：病房要求相对无菌、安静、保暖、舒适，保持室温25℃～28℃，湿度50%～60%，消除不适温湿度对患者的影响。同时限制探视，绝对禁烟。术后卧床时间长，注意饮食、适应床上排便等。
⑵体位护理：护理人员术后与手术医师及时沟通，依据术后足趾再植动静脉吻合情况及术后血运情况综合判断，采取平放患足或抬高10～20 cm体位。术后24～48 h，因血容量灌注不足，加上足趾位于肢体末端，可能会出现动脉血供不足情况，表现为趾端颜色偏白，毛细血管反应减慢。此时宜采取患足平放体位，必要时输血、补液补充血容量。如果出现患足肿胀、趾体颜色发暗、毛细血管反应增快现象，表明趾体静脉回流障碍，此时体位宜采取患足适当抬高10～20 cm，减轻患足肿胀，改善静脉回流。
⑶疼痛护理：断指再植术后疼痛是引起血管危象的主要因素[4]。疼痛促使机体分泌前列腺素、儿茶酚胺等缩血管物质，引起血管痉挛，从而导致血管危象的发生。本组患者足部创伤严重，术后采用了静脉镇痛泵预防性用药，必要时应用冬眠合剂镇痛及镇静，及时给予心理疏导，取得了良好的镇痛效果。有研究显示血管危象在夜间发生率明显高于白天[5]，护理人员要加强病房巡视，尤其是在夜间多询问患者术区疼痛情况，协助患者合理使用自控镇痛泵，妥善固定及保持导管通畅，加强生命体征监测，以确保镇痛及时，效果明显，且具有持续性。从而减轻患者焦虑情绪并积极配合治疗及护理。
⑷伤口观察护理：术后密切观察伤口敷料包扎、有无活动性出血、敷料是否被血液浸湿等情况，及时通知医生更换敷料、伤口止血。观察伤口敷料包扎是否过紧，避免术后趾体肿胀，以及伤口是否出血形成干痂压迫足趾导致血运障碍。
⑸足趾血运的观察及护理：术后3 d是断趾再植血管危象的高发期，护理人员要加强病房巡视。术后3 d内每0.5～1小时观察1次，术后4～7 d，每2小时观察1次。注意观察再植足趾颜色、温度、张力及毛细血管充盈情况。出现血管危象时，及时判断是静脉危象还是动脉危象并及时处理。动脉危象时，趾端颜色发白、皮温下降、张力下降、毛细血管充盈时间减慢至2 s以上或消失，此时应立即通知医师并遵医嘱应用抗痉挛药物。静脉危象时趾端颜色变紫，皮温下降，肿胀明显，毛细血管充盈时间增快，此时应抬高患肢，打开伤口敷料，解除压迫，必要时拆除部分伤口缝线并予趾端小切口放血、肝素棉球湿敷，观察趾端血运有无改善。血管危象处理后观察1 h如果不能缓解，及时通知医生，行血管探查术。
⑹预防下肢深静脉血栓的护理措施：多足趾离断伤患者术后卧床时间较长，再加上术后早期患肢局部制动等因素，增加了下肢深静脉血栓形成的风险。为此护理人员术后24～72 h即指导患者行患肢股四头肌、腓肠肌等长收缩运动，10～20次/组，每日3组；
健侧肢体踝关节的跖屈、背伸及内、外旋“环转”运动，屈膝、屈髋运动，频率15～20次/组，每日3组；
术后3～5 d，增加患肢屈膝、屈髋运动，频率10～20次/组，每日3组；
术后6～7 d，在原有活动量基础上，床位护士协助患者取半卧位每日2次，并逐步向床上主动变换体位过度；
术后8 d在护士指导下进行床上及床边活动。足部多趾离断伤，易患人群以中青年为主，依从性较高，通过护理人员的指导，早期进行功能训练，可有效预防下肢深静脉血栓的发生。对于一些有高危因素的患者，比如吸烟、肥胖、恶性肿瘤、使用激素治疗、服用避孕药、下肢静脉曲张及脱水的患者，术后进行D-二聚体、下肢深静脉超声检查，并在术后6～12 h使用低分子量肝素皮下注射，1次/d，使用2周左右。
本组13例41趾中再植成活34趾；
1例左足1-5趾离断伤术后30 h再植第2趾出现动脉危象，经探查术后成活；
1例左足1-5趾离断伤术后36 h再植第4、5趾出现静脉危象，经拆除部分伤口缝线、趾端小切口肝素棉球湿敷等对症处理后再植趾成活；
坏死6例7趾。本组成活率82.9%。术后8～12周骨折愈合，平均11周。术后随访6～24个月，平均10个月，其中1例趾趾甲畸形明显，余趾体外形恢复良好，足趾关节总活动度为20°～60°，趾尖两点辨别觉10～16 mm，患者行走步态基本恢复正常。
随着现代工业、交通业的发展，足外伤逐渐增多，随着患者的需求增高及显微技术的进步，足趾离断再植也逐渐增多，成功率显著提升。但相关的护理仍显薄弱。手术固然重要，而围手术期护理对手术的成功率、再植组织的成活以及后期的功能康复至关重要[6-8]。
3.1 多足趾离断再植护理特点
与手指再植相比，足趾位于肢体的最远端，更加短小，再植足趾的血运判断较手指相对困难，有时需要借助趾端小切口放血以及与健侧足趾对照来综合判断。高年资的护理人员对血运的判断更加准确，护理排班时注意以老带新，注意血运的变化，尤其术后24～72 h，加强夜班巡视，对疼痛做好及时的护理干预处理，做到提前预防疼痛的发生[9-10]。
多足趾再植术后体位：断指再植术后一般抬高约30°，利于消肿。足趾因血管细小，血供相对不足，术后要依据血运情况适当抬高患肢10～20 cm或者平放。足趾呈粉红色，张力较高，毛细血管反应增快提示静脉回流欠佳，此时适当抬高患肢；
趾端颜色较正常足趾颜色偏白、皮温偏低，提示动脉供血不足，患足宜平放，同时注意补充血容量。
足趾间趾缝相对较小，术后趾体肿胀或者伤口出血、结痂更易造成趾体卡压。护理人员要注意观察术区伤口出血情况，以及有无趾体卡压。本组中1例左足1-5趾离断伤，术后24 h再植趾出血较多，伤口予以明胶海绵纱布加压包扎，1 h后相邻第2趾出现动脉危象，立即予打开敷料，肌注罂粟碱等对症治疗，并进行血管危象探查，足趾血供得以恢复。
3.2 早期功能训练
术后早期护理干预行功能训练不仅可以改善患肢功能，还可以避免因长时间卧床导致的手术并发症[11]。术后功能训练遵循循序渐进的原则，早期（术后1～3 d）的训练幅度及强度不宜过大，患肢肌肉以等长收缩运动为主；
术后4～5 d患肢大关节行被动功能训练；
术后6～7 d逐渐行主动功能训练[12]。术后早期的功能训练可有效预防下肢深静脉血栓的形成，利于下肢消肿。有研究显示，术后早期的护理功能训练有助于预防并发症的发生，促进患肢功能恢复，从而改善生活质量[13-14]。
综上所述，多足趾离断伤是足部的一种严重创伤，围手术期护理是多足趾离断再植成活的重要保障，直接关系到手术的成败。而经验丰富技术精湛的护理团队、术前心理护理及术后密切观察血运、伤口护理、预防性镇痛及并发症的预防是手术成功的关键。
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