张翔海,王金华,孙旭东
老年股骨转子间骨折为老年人常见骨折，约占髋部骨折的1/3～1/2[1]。手术治疗老年股骨转子间骨折目前常用的方式为髓内固定和髓外固定，髓内固定临床首选股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，髓外固定则多采用股骨近端解剖型锁定钢板[2-3]。老年股骨转子间骨折早期行内固定治疗可有效降低骨折畸形的发生风险，改善术后髋关节功能，缩短患者卧床康复时间，从而降低术后压疮、尿路感染以及深静脉血栓等多种并发症的发生风险[4-5]。但因老年患者多合并骨质疏松等内科慢性疾病，选择何种内固定术式，对保持术后内固定物的稳定性、减少术后髋内翻和内固定物切割引起的髋关节疼痛及肢体缩短等至关重要[6]。2017年3月～2020年5月，我科采用PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗120例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种方式的疗效，报道如下。
1.1 病例选择纳入标准：① Evans-Jensen分型为Ⅱa～Ⅳ型；
② 患者资料完整；
③ 术前凝血功能正常；
④ 术前血红蛋白(Hb)>80 g/L；
⑤ 无感染、恶性肿瘤病史。排除标准：① 存在多发伤和复合伤；
② 既往存在血液系统、消化系统出血病史；
③ 合并多脏器功能衰竭；
④ 合并精神系统疾病或无法正常交流。
1.2 病例资料本研究纳入120例，根据治疗方法不同将患者分为两组。① PFNA组：70例，男33例，女37例，年龄64～86(77.41±5.19)岁。骨折原因：摔伤44例，交通事故伤26例。均为闭合骨折，左侧39例，右侧31例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型13例，Ⅱb型18例，Ⅲa型15例，Ⅲb型15例，Ⅳ型9例。合并症：高血压病19例，心功能不全14例，慢性阻塞性肺疾病16例，代偿期肝硬化8例，2型糖尿病12例，贫血13例。术前ASA评分1～4(2.74±0.86)分。伤后至手术时间2～7(3.44±0.85)d。② 锁定钢板组：50例，男21例，女29例，年龄65～85(76.45±7.34)岁。骨折原因：摔伤35例，交通事故伤15例。均为闭合骨折，左侧27例，右侧23例。Evans-Jensen分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型13例，Ⅲa型11例，Ⅲb型9例，Ⅳ型7例。合并症：高血压病15例，心功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病8例，代偿期肝硬化1例，2型糖尿病9例，贫血8例。术前ASA评分1～4(2.61±0.84)分。伤后至手术时间2～8(3.49±0.79)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准同意，患者知情同意且签署知情同意书。
1.3 术前准备入院后及早对患肢行皮牵引以维持肢体长度，给予影像学、心电图、血常规等检查，积极控制合并症，维持患者生命指标稳定。对双侧股骨近端行X线检查，测量股骨干、前倾角以及髓腔内径。术前30 min预防性使用抗生素。两组手术均由同一组医师完成。
1.4 手术方式硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位于骨科牵引床，患肢置于足架上，术野置于对抗牵引柱上，健侧下肢呈截石位摆放。在牵引床牵引下复位骨折，C臂机透视骨折复位情况。① 锁定钢板组：髋关节外侧入路做长约10 cm切口，切开皮肤，逐层钝性分离结缔组织，切开筋膜层，充分暴露骨折断端。将钢板置于股骨转子外侧，采用克式针临时固定钢板，随后于股骨颈干置入3枚导针，C臂机透视正、侧位导针均在股骨颈干内，沿导针拧入锁定螺钉固定钢板远端。C臂机透视骨折复位满意后，用温生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。② PFNA组：自股骨大转子尖近端做一斜行切口并向近侧以及后侧延伸，长度约4 cm，切开皮肤，逐层钝性分离结缔组织。由股骨大转子顶点置入导针，C臂机透视导针在股骨颈干内，近端开口后采用空心钻扩大髓腔，置入合适的髓内钉，透视下确定深度合适。随后在近端瞄准器引导下拧入螺纹导针，调整合适前倾角。C臂机透视满意后测深、钻孔、拧入螺旋刀片。远端拧入静力固定螺钉，近端安装尾帽。C臂机透视骨折复位满意后，用温生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.5 术后处理两组术后处理方法相同。术后6 h指导患者进行主动或被动趾及踝关节屈伸运动、患肢股四头肌等长收缩，每次持续10 min，1～2次/d。术后第2天逐渐增加半卧位时间，进行主动或被动趾及踝关节屈伸运动、患肢股四头肌等长收缩、直腿抬高以及利用牵引床吊环抬高上身锻炼，每次持续10 min，3次/d。术后3 d指导患者练习髋、膝关节屈曲，协助患者坐起，依据骨折愈合情况指导患者进行下床负重练习，每次持续15 min，2次/d。定期复查 X 线片，根据骨折愈合情况决定患肢负重时间，对高龄、体能差及严重骨质疏松患者适当推迟下地时间。
1.6 评价指标手术情况，骨折复位及愈合情况，并发症发生情况，膝关节活动度，疼痛VAS评分，负重情况，髋关节功能Harris评分。
患者均获得随访，锁定钢板组随访时间20～40 周，PFNA组随访时间15～25 周。
2.1 两组手术情况比较手术时间、住院时间：PFNA组分别为50～75(62.36±15.62)min、7～15(9.88±1.89)d；
锁定钢板组分别为80～105(94.42±16.33)min、10～20(15.66±2.65) d。两项指标PFNA组均短于锁定钢板组(P<0.001)。
2.2 两组并发症发生情况比较PFNA组：感染1例，并发症发生率为1.43%；
锁定钢板组：髋内翻1例，感染3例，螺钉切出2例，并发症发生率为12.00%。并发症发生率PFNA组低于锁定钢板组(P<0.05)。
2.3 两组骨折复位及骨折愈合情况比较骨折复位：术后X线片显示，PFNA组70例均骨折对位对线良好，关节面平整，达到了解剖复位标准；
锁定钢板组中49例骨折对位对线良好，关节面平整，达到了解剖复位标准，1例缩短。骨痂形成时间：PFNA组4～8(6.17±0.22)周，锁定钢板组5～8(7.23±0.47)周。骨折愈合时间：PFNA组15～25(18.16±5.65)周，锁定钢板组20～40(30.26±15.15)周。骨痂形成时间与骨折愈合时间PFNA组均早于锁定钢板组(P<0.001)。
2.4 两组膝关节活动度及负重情况末次随访时，PFNA组膝关节屈曲活动度130°～135°，伸直0°～5°；
锁定钢板组膝关节屈曲活动度128°～135°，伸直0°～5°。末次随访时患者均完全负重，步态均较为稳健。
2.5 两组疼痛VAS评分、Harris评分情况比较末次随访时疼痛VAS评分及Harris评分：
PFNA组分别为1～5(2.05±0.74)分、90～100(95.54±3.75)分；
锁定钢板组分别为1～6(3.34±0.86)分、80～95(85.44±8.64)分。两项评分PFNA组均优于锁定钢板组(P<0.05)。
2.6 两组典型病例见图1～4。
图1 患者，女，67岁，左股骨转子间骨折，采用股骨近端锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位，内固定位置良好；
C.术后4周X线片,显示骨折线模糊，内固定位置良好 图2 患者，女，68岁，左股骨转子间骨折，采用股骨近端锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折；
B.术后X线片,显示骨折复位，内固定位置良好 图3 患者，男，69岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；
B.术后X线片，显示骨折复位，内固定在位；
C.术后24周X线片，显示骨折愈合 图4 患者，男，75岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术后X线片,显示骨折复位，内固定在位；
C.术后24周X线片，显示骨折愈合
老年股骨转子间骨折手术内固定的目的是获得髋关节稳定，允许患者术后可短时间内下床活动，从而降低术后并发症和病残率的发生风险。但是老年人群多合并骨质疏松、糖尿病等多种慢性疾病，选择创伤较小的术式以及合适的内固定可最大限度降低手术风险。
髋部骨折内固定的术式主要有髓内固定和髓外固定。动力髋螺钉以及股骨近端锁定钢板属于髓外固定术式。对于稳定型股骨转子间骨折患者首选动力髋螺钉[7]；
而对于不稳定型股骨转子间骨折患者，首选股骨近端锁定钢板。股骨近端锁定钢板的近端锁定螺钉可由不同方向置入股骨颈内侧皮质，对股骨转子间骨折具有较好的锁定作用，具有较好的对抗股骨旋转作用和抗弯能力，能够满足患者非负重状态下的肢体活动。但是，股骨近端锁定钢板存在以下缺陷：① 对于股骨颈后内侧皮质缺损的不稳定骨折患者，因压力无法通过股骨距传导，固定物上的应力明显增大，过早的负重易增加近端螺钉切割股骨头、固定钢板疲劳断裂或髋内翻畸形愈合等并发症的发生风险。② 创伤较大，手术时间较长。③ 难以控制骨折端加压滑动，而过度的滑动会引起骨折断端的塌陷，不利于髋关节功能的恢复。
近年来，大量研究[8-11]结果表明髓内固定系统治疗老年股骨转子间骨折具有更好的效果。PFNA为髓内固定系统常用术式，其具有以下优点：① 内固定力矩较短，可承受较大的经股骨距轴向的载荷。② PFNA螺旋刀片可以自动锁定，可有效预防股骨近端骨折块的旋转和塌陷，从而降低髋内翻的发生风险，患者术后可早期进行负重锻炼，有利于功能恢复[8]。③ 螺旋刀片置入后，对骨质疏松患者的骨质起到一定的压实作用，减少骨量的丢失，增加螺钉在股骨颈内的稳定性，提高螺钉在髓腔内的抗旋转稳定性，可有效预防术后患者因负重导致的螺钉切出，促进髋关节功能的恢复[12]。本研究结果显示，手术时间、住院时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间以及并发症发生率PFNA组均短(少)于锁定钢板组，末次随访时疼痛VAS评分及髋关节功能Harris评分PFNA组均优于锁定钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，与股骨近端锁定钢板内固定相比，PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折具有手术时间短、并发症少、患者术后康复快以及髋关节功能恢复好的优点。
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