喻斌，肖政辉， 周武， 臧平
颅脑损伤为临床多发脑部疾病之一，大部分因外伤因素导致，重症颅脑损伤患者可出现头痛、呕吐、意识障碍、失语及肢体瘫痪等临床症状，多数患者因昏迷时间较长，可引起循环呼吸障碍及脑组织缺氧缺血等，死亡率较高[1-2]。儿童是颅脑损伤的高发群体，重症颅脑损伤患儿的病情危急，及时给予科学治疗是成功抢救患儿生命的关键[3]。亚低温治疗是目前临床上治疗重症颅脑损伤患儿的常用方法之一，能够有效降低患儿脑组织的耗氧量，并可减轻患儿酸中毒及脑损伤症状，疗效较明显[4-5]。为进一步论证亚低温治疗在重症颅脑损伤患儿中的临床效果，本研究回顾性分析湖南省儿童医院近两年收治的84例重症颅脑损伤患儿的临床资料，对比常规治疗与亚低温治疗的临床应用效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年12月就诊于湖南省儿童医院的84例重症颅脑损伤患儿作为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组(24例)和观察组(60例)。对照组24例中男13例、女11例，年龄5～13岁、平均(8.69±2.15)岁；
致伤原因：交通意外12例、高处跌落8例、打击伤3例、爆炸伤1例，受伤至入院时间为(1.54±0.32)h。观察组60例中男35例、女25例，年龄5～14岁、平均(8.74±2.32)岁；
致伤原因：交通意外37例、高处跌落15例、打击伤6例、爆炸伤2例，受伤至入院时间为(1.60±0.28)h。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：(1)确诊为重症颅脑损伤，临床诊断与《颅脑损伤诊疗手册》[6]中关于该病的诊断标准相符，并经颅脑CT等影像学检查确诊；
(2)入院时格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)评分为3～8分；
(3)患儿年龄5～14岁；
(4)受伤至入院时间均<2 h；
(5)患儿家属对研究内容知情同意。排除标准：(1)并发严重感染性疾病者；
(2)放弃治疗或转院治疗者；
(3)并发严重慢性颅脑疾病者；
(4)伴有重要脏器(心脏、肝脏及肾脏等)功能性疾病者；
(5)并发恶性肿瘤者；
(6)治疗依从性差或不配合治疗者。
1.3 方法
对照组实施常规治疗，根据患儿病情予以血肿清除术、大骨瓣减压术及气管切开术等手术治疗，采取止血治疗及抗感染治疗，强化降颅压、防脱水、纠正电解质紊乱及维持酸碱平衡等治疗措施。
观察组在常规治疗的基础上对患儿开展亚低温治疗。采用由长春市安泰电子产品有限责任公司制造的冷循环水降温毯，引导患儿平躺于降温毯上方，使用同厂家生产的冰袋以及冰帽进行辅助降温，通过低温液体快速输注法实施静滴治疗。采用由唐山市北方医用设备有限公司生产的SDL-V-B型双控颅脑降温仪将患儿脑温控制在32～35 ℃之间，维持3～5 d，待其生命体征趋于平稳后终止亚低温治疗，通过逐渐自然复温的方式，使其肛温维持在36～37 ℃范围内。
1.4 观察指标
(1)颅内压监测：于治疗前及治疗后12、24、48 h对患儿开展常规腰椎穿刺，对其腰段蛛网膜下腔脑脊液蛛压力实施监测，通过美国强生公司制造的codman颅内压监护仪对两组患儿的颅内压开展动态监测，按照2 h/次记录颅内压指标，颅内压水平取其当日颅内压检测结果的平均值；
(2)氧代谢：于治疗前、治疗后1周，通过监护仪(品牌为博联众科，型号为MOC200)对两组患儿的颈静脉球部血氧饱和度(SjvO2)与血氧含量(CjvO2)进行检测，并对比其脑氧摄取率(cerebral metabolic rate for oxygen,CERO2)以及动脉血氧含量(CaO2)的检查结果；
(3)意识障碍：治疗前、治疗后1周，使用GCS评分法[7]评估两组患儿，GCS评分涵盖睁眼、运动及语言共3项内容，总分值为3～15分，其中重度昏迷为3～8分，中度昏迷为9～12分，轻度昏迷为13～14分,意识清楚为15分,评分越低则意识障碍越严重;(4)并发症:对比两组患儿的并发症发生情况。
1.5 统计学方法
2.1 颅内压水平
观察组与对照组患儿治疗前颅内压水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后24、48 h，两组患儿颅内压水平均低于治疗前，且观察组指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表1。
2.2 脑氧代谢
观察组与对照组患儿治疗前各项脑氧代谢指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1周，两组患儿的各项脑氧代谢指标均较治疗前提高，且观察组各指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表2。
2.3 GCS评分与并发症发生率
观察组与对照组患儿治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1周，两组患儿的GCS评分均有提高，且观察组分值较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；
与对照组比较，观察组并发症发生率稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见表3。
表3 观察组与对照组患儿的GCS评分与并发症发生率比较
重症颅脑损伤患儿病情危急，由于患儿年龄偏小，生理发育尚不成熟，免疫力和抵抗力相对较弱，更易出现长时间的昏迷，且并发症发生风险较高，若不能及时给予科学抢救很可能导致其残疾或死亡，危害性极大。近年来，手术治疗及药物脱水治疗等在重症颅脑损伤中的应用越来越广泛，并取得一定的疗效，但重症颅脑损伤致残率及致死率仍偏高[8-9]。有研究发现，亚低温治疗能够在重症颅脑损伤患儿的临床抢救过程中发挥显著作用，有助于降低患儿的致残率及致死率[10-11]。
颅内压是目前临床治疗颅脑损伤过程中的一个重要观察指标，通过连续监测颅内压变化，可及时观察患儿各个瞬间的颅内压状况，及时发现颅内压增高，并可帮助早期诊断迟发性颅内出血及再出血等，为病情监测及后续抢救方案的制定提供有效参考[12-13]。有相关研究指出，儿童重型颅脑创伤在临床诊治方面与成人有很多不同之处。临床上参照成人国际颅内高压分级标准并结合儿童正常颅内高压，将颅内高压分为4个水平，其中正常颅内高压为5～<15 mmHg，轻度颅内高压为15～ <20 mmHg，中度颅内高压为20～40 mmHg，重度颅内高压为>40 mmHg[14]。本研究发现，观察组患儿经亚低温治疗后12、24及48 h的颅内压水平较对照组低(P<0.05)，这与周勇[15]的研究结果基本相符，说明亚低温治疗能够改善重症颅脑损伤患儿的颅内压水平。推测原因为亚低温治疗可起到物理降温及药物降温的效果，可对患儿机体进行有效调整，使其处于低体温及低代谢状况，从而对颅脑损伤患儿的脑血流进行有效调节，使其兴奋性氨基酸释放量减少，并可减少神经元坏死及凋亡，缓解脑梗死及脑水肿，为颅脑功能提供有效保护，促进颅内压降低[16-17]。颅脑损伤患儿因脑部病变易造成脑氧代谢异常，治疗过程中通过观察脑氧代谢变化，可及时发现代谢异常并加以调整，从而帮助维持患儿的脑组织氧平衡，避免因治疗不当导致脑组织缺血及缺氧。本研究显示，观察组患儿治疗后1周的各项脑氧代谢指标均高于对照组(P<0.05),提示亚低温治疗有助于改善颅脑损伤患儿的脑氧代谢水平。亚低温治疗可使患儿脑损伤病灶处细胞耗氧量明显减少，缓解脑组织损伤程度，并可减轻因无氧呼吸造成的乳酸堆积，进一步减轻脑损伤[18-19]。颅脑损伤患儿大部分伴有颅内血管创伤，易造成颅内血管血流加快，削弱其微小血管扩张能力，而亚低温治疗有助于减轻脑组织缺氧及缺血状况，提高患儿机体的氧摄取率以及利用率，对其颅内血管血流动力学及脑氧代谢均有改善作用。亚低温治疗可减少患儿脑组织的耗氧量，为其血脑屏障提供良好保护，并可减少脑组织结构蛋白破坏，对脑组织结构及功能修复均有促进作用[20]。此外，本研究显示，观察组患儿治疗后1周的GCS评分明显高于对照组，且两组并发症发生率比较差异无统计学意义。提示亚低温治疗能够促进颅脑损伤患儿昏迷程度的缓解，且安全性较高。亚低温治疗有助于降低患儿的颅内压，并可改善其脑氧代谢情况，为其脑组织提供有效保护，从而可促进患儿昏迷症状的减轻。
综上所述，重症颅脑损伤患儿在治疗过程中使用亚低温治疗可有效降低其早期颅内压，同时可对其脑氧代谢进行改善，有利于减轻患儿的意识障碍，安全性较高，具有较高的临床应用价值。但亚低温治疗使用的仪器较为先进和昂贵，且对操作人员的技术要求较高，普通基层医院要想进一步普及推广仍有一定难度，今后需不断推进相关设备及仪器研发，尽可能降低成本，同时强化相关操作技术培训，提高医务人员的操作技能水平，以便更好地推广应用该项技术。
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