杨传鑫， 王 坚
（上海交通大学医学院附属第六人民医院肝胆胰外科，上海 200233）
腹膜后肿瘤具有早期诊断困难，确诊时肿瘤体积巨大；
病理类型复杂，术前难以定性；
肿瘤范围大，解剖关系复杂；
手术创伤大，难度高，局部复发率高的临床特点。在围术期管理全过程中贯彻精准外科理念是提升腹膜后肿瘤个体化治疗质量的关键。术前应做好精准全面的评估，包括可切除性评估和手术安全性评估，并制定科学合理的术前规划，个体化设计每例病人的手术方式与手术入路。术中应进行精细规范的手术操作，精准掌控术中出血、联合脏器切除和血管切除重建等关键步骤，以达到R0切除的目的。术后应运用预判性思维，及时预判、发现与处理术后并发症。运用精准外科理念精准管控术前、术中和术后各个环节，最大限度达到“病灶清除、脏器保护和损伤控制”的平衡，提高腹膜后肿瘤治疗的规范性、安全性和科学性。
腹膜后肿瘤的发病率仅为（0.5～1.0）/10 万[1]，由于80%[2]以上的腹膜后肿瘤为恶性，往往侵犯腹膜后大血管、神经、淋巴管、十二指肠、双肾、输尿管、结肠与胰腺等，需联合脏器切除，加上肿瘤往往体积巨大，手术难度高，创伤大，手术方式不定型，常需个体化评估，增加手术治疗的不确定。通过近年“精准外科”理念在肝胆外科的临床实践，笔者认为将综合疾病评估、临床决策、手术规划、手术操作和围术期全过程管理为一体的精准外科理念[3]用于腹膜后肿瘤的治疗，针对腹膜后肿瘤的临床特点，最大限度减少治疗的随意性和盲目性，并满足腹膜后肿瘤个体化治疗的需求。
一、早期诊断困难，确诊时肿瘤体积巨大
由于腹膜后肿瘤起源于空间巨大的腹膜后潜在腔隙，早期常无临床症状，一般通过体检或诊断其他疾病时意外发现。若出现压迫症状或腹腔膨隆时就诊，肿瘤往往已体积巨大，如脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤等常可占据整个腹腔与盆腔，造成手术难度与风险增大。
二、病理类型复杂，术前难以定性
腹膜后肿瘤包括软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤和生殖细胞肿瘤等，其中以软组织肉瘤最为常见[4]。腹腔脏器恶性肿瘤的腹膜后转移也属于腹膜后肿瘤的范畴。按生物学行为分为良性、恶性以及交界性肿瘤，其中80%以上为恶性腹膜后肉瘤[2]。仅从术前影像学特征很难明确肿瘤的病理特征，做出准确判断，所以对于术前影像学评估难以切除，或需鉴别是否为淋巴瘤、胃肠道间质瘤、尤文肉瘤、精原细胞瘤或转移性肿瘤等不以手术为首选的肿瘤，需术前做空芯针穿刺病理活检[5]。腹膜后肉瘤虽然很少引起针道转移，但其概率并不等于零[6]。因此，对于术前明确诊断的腹膜后肉瘤病人，应尽量避免术前活体组织检查，以避免针道转移。同时由于肉瘤在病理学上有很强的异质性，穿刺结果也难以反映肿瘤整体的准确类型和分级[7]。
三、肿瘤范围大，毗邻解剖关系复杂
腹膜后间隙是壁腹膜和腹横筋膜之间的解剖间隙，上至横膈，下达盆底筋膜，两侧为侧锥筋膜。因此，肿瘤生长空间巨大，此间隙内有胰、十二指肠、肾、肾上腺、输尿管、大血管、神经和淋巴管。腹膜后肿瘤常涉及上述诸多脏器与血管，常需联合脏器切除和多学科联合诊治。
四、手术创伤与难度大，局部复发率高
大部分腹膜后肿瘤对放、化疗不敏感，手术是唯一治愈并获得长期生存的机会。但由于腹膜后肿瘤常体积巨大，侵犯诸多脏器，包裹大血管，导致手术创伤大、出血多，有时为顾及手术安全性，常不能根据“无瘤原则”，将肿瘤完整切除，致局部复发率高达 22%～31%，5年生存率仅有 14%～67%[8-9]，严重影响预后。
总之，腹膜后肿瘤的临床特点及以手术为主的治疗模式，需术者有娴熟的手术技能，有综合处理全腹腔脏器与重要血管的能力。腹膜后肿瘤手术是系统手术，是在整体化原则指导下的个体化处理，依据精准外科可视化、可量化、可控化的原则，做好围术期全过程管理，对提高手术的安全性与彻底性、减少复发有重大意义。
术前评估是制定合理科学手术规划的前提。鉴于腹膜后肿瘤诊治的困难性，常需由外科、肿瘤内科、放射科和病理科医师等组成多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）[10]进行术前评估，主要包括可切除性评估与手术安全性评估。
目前腹膜后肿瘤影像学检查手段主要是增强CT，而MRI适用于对CT造影剂过敏者、盆腔肿瘤或肿瘤位于CT无法清晰显示的特定部位（椎间孔、坐骨切迹）时[6]，必要时可加做PET-CT，以排除淋巴瘤等。通过影像学主要评估以下方面：①肿瘤的范围；
②肿瘤的生长方式是膨胀式还是浸润式；
③肿瘤与后腹膜脏器及主动脉、下腔静脉、输尿管等重要脉管的关系；
④肿瘤主要的供血动脉与回流静脉，瘤体血供是否丰富；
⑤初步判断肿瘤良、恶性与病理类型，虽然通过影像学无法准确作出肿瘤病理类型的评估，但依据肿瘤起始部位、生长方式、是否侵犯血管、是否有高代谢、肿瘤内容物的CT值与MRI T1、T2加权相的不同信号，还是能作出初步判断，以决定是否有手术指征，是否需行术前空芯针穿刺活检，是否具有内分泌功能，这有助于缩小鉴别诊断的范围并预测良、恶性。三维重建能更直观、立体、全面地显示肿瘤与脉管的关系，并测量瘤体体积，对于制定手术规划有一定的帮助[11]。
手术安全性评估主要针对病人全身营养状况，重要脏器如心、肝、肺、肾的功能。对于拟行一侧肾切除的病人，必须做双侧肾图检查，以评估剩余肾功能是否足够代偿。对于拟行结肠切除的，应做肠道准备。
由于腹膜后肿瘤手术是不定型手术，需在总体治疗原则指导下，个体化设计每例病人的术式与手术入路，并根据术中情况予以调整。术前规划的重点是：①制定采用什么切口，绝大多数病人采用前腹不同长度正中切口即可充分显露手术野，依据肿瘤纵径可上下延长，甚至从剑突至耻骨联合；
②是否需联合脏器切除，若肿瘤侵犯一侧肾门、肾脏、胰尾，往往联合单侧肾切除及胰体尾+脾切除；
③如何先行处理肿瘤供血动脉；
④是否需联合血管切除与重建，以及是否需备人造血管；
⑤是否需联合小肠与结肠切除。总之，术前规划是对整个手术方案做梳理，预估最危险、最关键的步骤，可避免术中慌乱调整手术方案。
在最大限度减少术中出血的前提下，完整R0切除腹膜后肿瘤是获得良好预后的前提。对于巨大腹膜后肿瘤如何做到不残留病灶、不播散肿瘤和提高手术安全性是手术的关键点，为此重点解决以下几个问题。
一、如何控制术中出血
腹膜后肿瘤血供丰富，手术创面大，常侵犯后腹膜大血管。术中大出血既影响手术安全性，又影响手术彻底性，因此精准控制术中出血是腹膜后肿瘤手术精细规范操作的核心步骤。术中出血主要来自于以下几方面：①误伤大血管；
②供瘤血管术中分破出血；
③骶前大出血；
④创面渗血。术中操作时，应依据术前影像学评估，遵循从外周至中心、由浅入深的解剖分离原则，从四周向中心游离肿瘤，先将右半结肠、左半结肠和横结肠系膜向中央翻起，显露瘤体，然后从四周逐步向中央锐性游离瘤体。发现粗大的瘤体回流静脉，不要盲目先予结扎，一般先找到瘤体供血动脉，结扎后再予结扎静脉，否则会使瘤体膨大，压力升高，增加瘤体出血。发现瘤体包裹大血管，应先将未受肿瘤侵犯的大血管两端解剖游离，评估是连同血管一起切除重建还是在控制血管两端后再将肿瘤与血管分离。骶前分离一定要走在正常解剖间隙，勿损伤骶前筋膜。在切除安全性与保持肿瘤完整性发生矛盾时，以切除安全性为先，可分块切除肿瘤，以便在直视下安全处理肿瘤与血管关系。总之，在游离解剖肿瘤时，一定要依据术前影像学评估，做到预估预判危险区域。采用小功率电刀锐性缓慢分离，勿孤军深入，不要盲目离断血管，这样才能避免损伤重要血管，并防止创面大渗血。
二、联合脏器切除
联合脏器切除是提高肿瘤切除完整性、提高手术切除率、减少术中出血的有效手段，尤其是对于复发性肿瘤。依据术前评估与术中检查，需做联合脏器切除时应将肿瘤与需切除的脏器视为整体，一起游离切除。这样可避免由于分离肿瘤与受侵脏器之间粘连引起的出血与肿瘤播散。联合脏器切除时，也应先离断供血动脉，再处理静脉。肾、脾、胰体尾、肾上腺是最常见的联合切除实体器官，尤其是肾脏，相当一部分脂肪肉瘤来源于肾周脂肪组织，联合肾切除能提高此类病人的手术彻底性，减少复发[12]。结肠等空腔脏器切除，可连同升结肠或降结肠系膜将肿瘤前包膜完整切除，减少出血。很多脂肪肉瘤根部在小肠系膜根部，一定要沿系膜根部完整切除，才能达到根治。
三、受累血管处理
应依据术前影像学检查，预先设计受累血管处理方案。对能结扎切断的受累动脉，可予以切断或联合相应脏器切除，如一侧肾动脉、髂内动脉、脾动脉等。腹腔干受累可切除，不重建。腹主动脉、肠系膜上动脉、髂外动脉、髂总动脉受累，需切除后行端对端重建或人造血管嫁接重建。若肿瘤推移动脉或与动脉粘连，应先游离控制两端正常的动脉，再切开动脉鞘分离解剖。静脉由于壁薄，与肿瘤更不易分离，比动脉更易损伤，应予以充分重视，尤其是门静脉、肠系膜上静脉。在分离时，也应先控制两端正常的静脉，再行游离。静脉损伤以5-0 Prolene线修补，门静脉、肠系膜上静脉切除应予以重建。评估下腔静脉是否有代偿回流侧支，再决定切除某段下腔静脉是否需重建[13]。
四、制定合理的切除范围
R0切除是腹膜后肿瘤达到根治的必要条件，但腹膜后肿瘤很难达到真正的R0切除，故目前统称为R0/R1切除。根据术前影像学征象和空芯针穿刺结果，可初步判断腹膜后肿瘤的病理类型[14]。针对不同的病理类型，选择不同的切除范围[15-16]。对于恶性腹膜后肉瘤，目前国际主流观点是采取包含肿瘤周围屏障的扩大切除术。如腹膜后脂肪肉瘤，尤其是高分化脂肪肉瘤，很难与正常脂肪组织相鉴别。为追求切缘阴性，需行扩大切除术将肿瘤明显侵犯的脏器以及同侧所有腹膜后脂肪组织切除。对于边界清楚的平滑肌肉瘤，只需切除肿瘤及其直接侵犯的邻近脏器，而不需行扩大切除术。对于复发率很低的孤立性纤维瘤，只需达到切缘阴性即可，也不需行扩大切除术。此外，应提倡腹膜后肿瘤的“整块切除”原则。部分切除术只能作为特定病人的姑息性手术，如生长缓慢、高分化、难以完整切除的神经节细胞瘤。总之，腹膜后肿瘤的切除范围应根据个体情况确定，要注意手术安全性和根治性的平衡，在确保手术安全性的前提下，力争达到R0切除。
应用预判性思维，及时预判、发现与处理术后并发症，是提高腹膜后肿瘤疗效的关键步骤。术后要保持引流通畅，防止腹腔积液引起感染，尤其要注意有无大量淋巴漏与乳糜漏。对于创面大、渗血多的病人，要及时予以止血药物，补充凝血因子，如纤维蛋白原等。对于术中有重要血管阻断、出现低血压等情况，术后更应积极观察肝、肾功能变化，并予以相应处理。对于联合脏器切除，应注意有无胰漏、消化道漏等并发症发生并及时予以相应处理。对于有血管切除重建的病人，应判断血管吻合口是否通畅，适当应用抗凝药物。
鉴于腹膜后肿瘤病理类型的多样性、生长部位与生长方式的个体差异以及受累脏器的不同，腹膜后肿瘤的治疗没有统一的模式，个体化差异极大。以“确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化”为特征的精准外科理念[17]用于治疗腹膜后肿瘤，通过精准管控如术前、术中和术后各个环节，能最大限度达到“病灶清除、脏器保护和损伤控制”的平衡，大大提高腹膜后肿瘤治疗的规范性、安全性和科学性。
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