陈文平，林婉林，马巧玲，朱建东，杨丽敏，张磊，杨晓媛，赵申
西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西 西安 710016
直肠脱垂是直肠壁环周、全层套叠，向下移位，脱出肛门外的一种疾病[1-2]，也属于慢性消耗性疾病，多与妊娠、多产、便秘或长期排粪努挣相关[3]。关于直肠脱垂的发病机制，目前有“滑动疝学说”和“肠套叠学说”[4]，多认为与肛提肌薄弱，直肠膀胱/子宫陷凹加深，乙状结肠冗长，肛门括约肌松弛，骶直韧带缺如或松弛等五大解剖缺陷有关[5-7]。直肠脱垂的治疗方法有很多，文献报道有超过100种手术方法可应用于直肠脱垂的治疗，包含经腹和经会阴这两种手术入路，但目前关于直肠脱垂的最佳手术方法仍未形成共识[8]。将经会阴直肠乙状结肠部分切除的术式用于直肠脱垂的治疗，可追溯至1889年[9]。Altemeier在前人的研究基础上对该术式进行改良[10]，因其良好的远期疗效和较少的术后并发症[11]备受学者们的欢迎，业内将该改良术式称为Altemeier术。笔者团队自2015年6月起采用Altemeier术治疗直肠脱垂见疗效确切，且发现注重术中操作细节可有效减少术后并发症。本文结合笔者团队的临床实践，围绕Altemeier术手术操作的一些关键技术和细节进行介绍，与同道交流。
1.1 手术体位
采用经气管插管全身麻醉或椎管内麻醉后，取截石位或折刀位，术区常规消毒铺巾。笔者团队更倾向于令患者取截石位，因为脱垂肠管受重力作用，截石位状态下脱垂肠管更易脱出肛门外、暴露术野。
1.2 暴露术野
肛周1点、3点、5点、7点、9点、11点位用LoneStar拉钩或7号丝线牵拉，暴露术野（图1），艾利斯钳辅助拖出脱垂肠管，脱垂顶端黏膜用7号丝线缝合固定牵拉（图2）。拖出肠管后脱垂顶端黏膜缝合固定牵拉时注意尽量不要缝合肌层，否则牵拉后容易引起肛管区域黏膜堆积，导致术野暴露不佳。
图1 采用LoneStar拉钩牵拉暴露术野
图2 肛管返折沟存在时的下切缘定位
1.3 下切缘定位
关于下切缘的定位，目前有不同的观点，通常取齿状线头侧2～5 cm处[12]，该术式创立者Altemeier将下切缘定位在皮肤黏膜线头侧约3 mm处，并强调保留的黏膜袖带不应超过3 mm，否则术后易引起吻合口外翻脱出[13]。笔者团队认为，下切缘定位应根据直肠脱垂的状态进行，通常根据肛管返折沟是否存在而分为两种情况：（1）肛管返折沟存在，齿状线较为容易辨识，也代表肛门括约肌复合体功能较好，此时下切缘应定位在齿状线头侧2～3 cm（肛管返折沟头侧约1 cm）处（图2）；
（2）肛管返折沟消失，此时齿状线通常不容易辨识，由于脱垂肠管的刺激，齿状线通常表现为皮肤黏膜交界线（图3），也代表肛门括约肌复合体功能较差，此时下切缘定位于肛管皮肤黏膜交界线头侧1～2 cm处为佳，可以减少术后吻合口外翻的情况，同时，在此平面横断肠壁全层后也可减少肛提肌损伤。
图3 肛管返折沟消失时的下切缘定位
1.4 切开黏膜层和黏膜下层
沿黏膜切开标记线切开黏膜层。黏膜下层富含血管丛，由于长期反复受到脱垂肠管刺激，黏膜下层血管通常曲张明显。早期学者常规使用电刀切开，易出血，需要3-0肠线仔细结扎止血[13]。笔者团队建议采用超声刀沿黏膜切开标记线切开黏膜层和黏膜下层（图4），既可以减少出血，又可以有效缩短手术时间。
图4 切开黏膜层和黏膜下层
1.5 切开肠壁肌层
艾利斯钳钳夹头侧黏膜切缘，牵拉暴露术野。首先在腹侧用电刀逐层切开脱垂外层肠管环肌层和纵肌层（图5），辨识解剖层次，随后用电刀沿解剖层次环形切开剩余脱垂外层肠管的环肌层和纵肌层。肠壁肌层穿支血管较少，笔者团队建议使用电刀直接切开为佳，解剖层次清楚且可缩短手术时间。解剖肠壁肌层通常可发现两种情况，即肌层反复受到脱垂肠管刺激而变得菲薄（图5）或肌层代偿性增厚（图6）。笔者团队建议切开肠壁肌层时沿黏膜切开标记线头侧约1 cm处进行（图5），适度保留肠壁肌层，有助于术后肛管静息压的维持。
图5 逐层切开脱垂外层肠管全层
图6 脱垂外层肠管肠壁肌层代偿性增厚
1.6 打开直肠膀胱/子宫陷凹
环形切开肠壁肌层后通常可见肠壁外脂肪组织，肥胖患者和老年患者尤为明显，术者和助手用止血钳对抗牵拉前侧脂肪—盆底腹膜组织，双指合诊或临时调整体位为头低足高位，确保直肠膀胱/子宫陷凹内无小肠疝入，逐层切开盆底腹膜，打开直肠膀胱/子宫陷凹（图7），3点、9点、12点位分别牵拉固定盆底腹膜，防止回缩。
图7 切开盆底腹膜并打开直肠膀胱/子宫陷凹
1.7 游离后侧直肠系膜
于后侧沿肠壁浆膜层外侧向上游离，至脱垂肠管顶端或冗长乙状结肠预切除处（图8）。后侧直肠系膜的游离是Altemeier术最为耗时的一个步骤，因为系膜内富含直肠滋养血管，手术能量操作平台出现之前，需要进行及时仔细的血管结扎、离断，以防止血管回缩，应用超声刀可明显加快手术进度。直肠脱垂属于良性疾病，无需全直肠系膜切除。笔者团队建议适当保留直肠系膜，“适当”的“度”应根据患者的个体解剖特点而定，年轻偏瘦患者尽可能全直肠系膜保留，此类患者直肠系膜原有体积较小，应保留足够的直肠系膜以发挥支撑作用，促使肛管与近端肠管端端吻合后在后侧形成脂肪垫，有助于肛管—结肠角的形成，有利于患者肛门自制的维持。肥胖患者、老年女性患者或乙状结肠冗长明显的患者，应适当切除部分冗余的直肠系膜，因为全直肠系膜保留会造成吻合口后侧直肠—乙状结肠系膜堆积，增加吻合口张力，有发生吻合口漏和盆腔感染的风险。
图8 游离后侧直肠系膜
1.8 上切缘定位
在切开的直肠膀胱/子宫陷凹内牵拉乙状结肠前壁，以无冗余乙状结肠脱出为度，此时外层离断肠管受重力作用自然下垂，在盆底腹膜（直肠膀胱/子宫陷凹）重建平面远侧约5 cm处作为内层肠管预离断位置（图9）。乙状结肠冗长是直肠脱垂发病的重要解剖学因素之一，因此认为，切除冗余的乙状结肠是预防直肠脱垂复发的关键因素之一。有研究结果显示，术后高复发率可能与切除脱垂肠管的长度不足密切相关[14-15]。
图9 重建盆底腹膜
1.9 重建盆底腹膜
用4号慕丝线将盆底腹膜缝合固定于肠管浆膜层，完成盆底腹膜重建（图9）。盆底腹膜重建过程中应注意避免漏针，否则腹腔渗出液易通过漏针处流入盆腔，引起盆腔感染。
1.10 重建肛提肌
盆底腹膜重建完成后，用生理盐水、甲硝唑溶液反复冲洗术区，向腹侧抬起离断肠管的远端，将后侧直肠—乙状结肠系膜还纳入盆腔，3点、6点、9点位各用一把艾利斯钳牵拉离断肠管的尾侧断端，暴露肛提肌，此时肛提肌附着于肠管外侧，通常反复受到脱垂肠管刺激而较为薄弱，后侧肛提肌用4号慕丝线缝合固定2～4针（图10），完成肛提肌重建。肛提肌的重建以重建后的肛提肌与肠管之间可容纳一指为度，Altemeier主张前侧肛提肌重建[13]，笔者团队建议对于合并便秘的患者采用前侧肛提肌重建的方式，而对于大部分合并肛门失禁的患者，建议采用后侧肛提肌重建的方式，因为后侧重建有助于肛管—结肠角的形成，对术后维持肛门自制有裨益。有研究表明，肛提肌重建可提高Altemeier术的治疗效果[16-17]。
图10 后侧肛提肌缝合固定
1.11 离断内层肠管，肛管—结肠端端吻合
采用超声刀或电刀沿如上确定的内层肠管预离断线切开内层肠管，内外层肠管断端用4号慕丝线或2-0可吸收线（Vicryl，规格：26 mm圆针）全层端端吻合（图11），吻合时应注意确保吻合口无张力，同时注意针脚密度，预防吻合口缺血。笔者团队通常于3点、6点、9点、12点位各缝合固定一针，随后各象限两分法缝合，以共24～32针为佳。
图11 肛管—结肠端端吻合
1.12 包扎固定及术后处理
明胶海绵环绕凡士林纱块，制作烟卷引流条填塞吻合口，术毕。对手术切除的标本作测量后送病理检查（图12）。
图12 测量手术切除的标本
1.13 术后管理
术后常规静脉滴注抗生素预防性抗感染治疗3 d；
术后留置导尿管3 d后拔除导尿管；
术后3 d内进食流质饮食后逐步过渡至普食；
术后保持排粪通畅，避免努挣久蹲；
术后3 d内以卧床休息为主，3个月内避免重体力劳动。
1889年，Mikulicz对治疗直肠脱垂的经会阴直肠乙状结肠部分切除的方法进行了报告[9]。1904年，Miles描述了经会阴入路治疗直肠脱垂的术式，并将其命名为经会阴“直肠—乙状结肠切除术”，具体手术方式为经内外括约肌间切除直肠和冗长的乙状结肠，其后续报道治疗31例患者中仅有1例复发[18]。1948年，Dunphy报道采用经腹会阴联合治疗直肠脱垂的术式，主张先行经会阴修复，随后再经腹修补盆底腹膜，将结肠固定于左侧盆壁；
在他的报道中，有1例老年患者在进行了第一阶段的经会阴修复手术后，因治疗结果良好而省略了第二阶段的经腹修补手术[10]。Altemeier在前述研究的基础上对经会阴术式进行改良[10]，于1952年报道采用经会阴直肠乙状结肠部分切除的术式治疗9例年老体弱的直肠脱垂患者，仅有1例复发。其后，Altemeier将该术式应用于治疗不同年龄段的直肠脱垂患者，并报告了其为期19年的治疗实践结果，106例患者中仅有3例复发[11]。目前，Altemeier术已成为国际上经会阴入路治疗直肠脱垂的经典术式。以往，国内治疗直肠脱垂的方法以传统注射疗法、结扎疗法、肛门环缩术及前述方法的联合术式为主，Altemeier术在国内未广泛应用，可能与该术式对手术技术要求较高[19]有关。近年来，随着肛肠外科专科技术的进步和学术交流的增多，Altemeier术也逐渐为国内学者所熟悉和接受，被应用于不同类型直肠脱垂患者的治疗[20-22]，并取得了较好的效果。也有学者对其进行改良，以期减少复发和改善术后肛门功能[22-24]。
笔者团队自2015年6月以来，采用Altemeier术治疗直肠脱垂患者共71例，其中38例（53.5%）患者既往有传统注射疗法、结扎疗法、肛门环缩术或联合术式治疗史。最长随访时间为7年，有6例（8.5%）复发。所有患者中共有7例（9.9%）出现并发症，有部分患者出现多种并发症，其中出血2例（2.8%），狭窄1例（1.4%），吻合处部分裂开2例（2.8%），吻合口漏3例（4.2%），盆腔感染2例（2.8%），腹腔感染1例（1.4%）。术后随访观察发现68例（95.8%）患者的肛门功能获得不同程度的改善。发生吻合口漏的患者中有2例合并精神障碍，考虑与术后排粪次数增多、无法完全配合术后管理有关；
有1例为脱垂嵌顿急诊手术患者，考虑与切除肠管较多且局部血运较差有关；
有2例伴发盆腔感染，经肛冲洗引流后痊愈。腹腔感染患者二次手术探查发现盆底腹膜重建时出现缝合漏针，给予放置腹腔引流管后痊愈。所有严重并发症（吻合口漏、盆腔感染、腹腔感染）均发生在笔者团队施行Altemeier术的前40例患者中，考虑与学习曲线和手术操作细节有关。在复发率方面，笔者团队随访结果与国内同行报道的结果相近[15]，而国外文献所报道的复发率差异较大（0～60%）[25]；
在并发症发生率方面，笔者团队的临床观察结果显示该发生率低于文献报道的数值（10%～25%）[16]。
结合临床实践，笔者团队认为：（1）Altemeier术为经自然腔道手术，相比经腹手术更易为患者所选择和接受；
（2）该术式通过切除直肠和冗长的乙状结肠，重建盆底腹膜，重建肛提肌可直接消除直肠脱垂的部分解剖学发病因素；
（3）该术式治疗直肠脱垂疗效确切，功能结局良好，严重并发症较少；
（4）相比经腹手术，该术式可避免盆丛神经的损伤，因此更适用于青年男性患者和体弱、合并基础疾病多、无法耐受经腹手术的老年患者，但相比传统注射疗法、结扎疗法、肛门环缩术及联合术式，该术式对手术技术的要求更高。此外，注重手术操作细节，缩短学习曲线，可有效提高手术效果，降低复发率和并发症发生率。Altemeier术是可供直肠脱垂患者选择的主要术式之一，应该为肛肠盆底外科医师所掌握。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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