彭珏，彭云花，刘肃志，陈天，方臣阳，杨巍
上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 200120
肛瘘是肛肠科常见病，尤其以20～40岁男性多见，保守治疗难以治愈[1-4]，其中又以高位复杂性肛瘘最为难治，若诊断不准确、治疗不恰当，会严重影响肛门功能、形态，甚至出现肛门失禁、肛门移位、肛管组织缺损等问题，且后期治疗时间长、复发率高，造成患者身心痛苦及社会经济负担[5-6]。对于肛瘘治疗而言，选择能够最大程度保护肛门括约肌的手术方式具有重要的临床意义[7]。笔者团队前期的临床观察发现，在肛瘘的治疗方法中，对口切开旷置术具有治愈肛瘘所需时间短、肛门括约肌损伤小的优点，低切高挂分次紧线术具有缩短住院时间、保护肛门功能的优点，故将这两种术式加以整合，以期获得更好的疗效，并将整合而成的术式命名为对切松紧高挂术，“对切”即外口与肛缘处切开，“高挂”即对肛管直肠环水平及以上的瘘管采用挂线的处理方式，肛管直肠环以下的瘘管采用切开或切除的处理方式，而“松紧”即对肛管直肠环水平及以上的瘘管采取松挂线后到达一定的紧线标准方开始紧线。本研究旨在探讨对切松紧高挂术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效，并将其与传统切开挂线术进行对比，现报告如下。
1.1 一般资料
本研究纳入病例均为2020年10月至2021年10月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科住院的高位复杂性肛瘘患者，共计68例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各34例，其中试验组采用对切松紧高挂术，对照组采用传统切开挂线术。试验组中，男性22例、女性12例；
平均年龄为（40.4±11.0）岁；
中位BMI为23.2（21.0，27.6）kg/m2；
中位病程为10（6，26）个月。对照组中，男性25例、女性9例；
平均年龄为（37.2±10.6）岁；
中位BMI为 24.7（20.7，27.6） kg/m2；
中位病程为 11.5（7.0，20.3）个月。两组性别、年龄、BMI、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者对研究内容、治疗内容知情同意。
1.2 病例选择
诊断标准：根据国际上肛瘘的Parks分类标准[8]，判断瘘管与皮肤、皮下组织，特别是与肛门括约肌的解剖学关系。高位复杂性肛瘘需满足以下条件之一：（1）有2个及以上外口及瘘管[9]，主管位于肛门外括约肌深部以上；
（2）仅有1个外口，但主管累及肛管直肠环以上且病情复杂者。
纳入标准：（1）符合上述高位复杂性肛瘘诊断标准并愿意接受手术治疗；
（2）性别不限，年龄18～65岁；
（3）直肠指诊、直肠腔内超声、MRI等提示肛瘘形成。
排除标准：（1）妊娠期或哺乳期的妇女；
（2）合并消化道感染性疾病；
（3）合并严重的内科基础疾病或精神疾病；
（4）严重过敏性体质，凝血功能障碍；
（5）因肠道特异性感染或因直肠肛管恶性肿瘤破溃而形成的肛瘘；
（6）近1个月内参加过其他临床试验；
（7）未能配合研究，研究者认为不符合入组条件。
剔除、脱落标准：（1）研究过程中发生严重的与治疗相关的安全性问题，不宜继续治疗；
（2）自行提出退出研究，失访。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前处理 患者入院后完善术前相关检查，手术前日晚七时用甘油灌肠剂行肠道准备。术中患者取侧卧位，采用全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.3.2 手术方式 （1）试验组：采用对切松紧高挂术。①在肛瘘外口沿瘘口外缘作直径约3 cm的圆形或椭圆形切口。②自肛瘘外口潜行剥离瘘管至肛缘水平（肛门外括约肌浅层），并在内口同点位肛缘处切开肛管皮肤（2 cm），两个切口间距不小于2 cm，牵引出剥离的管壁组织，继续分离瘘管至肛管直肠环下缘水平，予以切除。③搔刮肛管直肠环水平及以上的瘘管和支管管壁的炎性组织和坏死组织，切除纤维化瘘管及支管，以能置入探针球头及橡皮筋为度，可适度扩大内口，肛缘切口与内口之间以7号手套边圈作为橡皮筋作松挂线处理并加以固定，作引流标志使用。④位于肛管直肠环以下的多个外口或支管，予以切开或切除，也可以应用激光消融微创技术处理，以促进创面愈合。⑤修剪手术切缘，止血、消毒、肛周加压包扎。⑥术后创面缩小，分泌物少，创面周围开始上皮爬行，肉芽组织填充至橡皮筋，肛周MRI显示内口下移至肛门括约肌复合体中部以下则达到紧线时机。用7号手套边圈作为橡皮筋，应用可调勒割力式紧线器[10]，当拉力为4 N时，丝线紧贴肛门括约肌结扎橡皮筋，每3天用紧线器调节一次，使橡皮筋的静态收缩力持续稳定在4 N，直至橡皮筋脱落。
（2）对照组：采用传统切开挂线术。①使用探针探查主管和支管的走向。②沿瘘管走向，自肛瘘外口切开至肛管直肠环水平，清除齿状线处感染灶及原发内口。③搔刮肛管直肠环水平及以上的瘘管和支管管壁的炎性组织和坏死组织，切除纤维化瘘管及支管，以能置入探针球头及橡皮筋为度，肛管直肠环切口与内口之间以7号手套边圈作为橡皮筋，应用可调勒割力式紧线器[10]，当拉力为4 N时，用丝线紧贴肛门括约肌结扎固定。④位于肛管直肠环以下的多个外口或支管，予以切开或切除，也可以应用激光消融微创技术处理，以促进创面愈合。⑤修剪创面呈口宽底小的“V”形，止血、消毒、肛周加压包扎，术毕。
1.3.3 术后处理 两组均予常规预防性抗感染治疗。次日早上去除肛周敷料，予以中成药痔疾洗液125 mL加入至2 000 mL的40℃左右的温水中熏、洗各5 min。低位创腔用棉块垫压，高位创腔内用油纱条引流，纱条根据管腔内肉芽组织填充情况依次退出。术后换药时注意轻拉橡皮筋，防止肉芽粘连。
1.4 观察指标及其评价方法
1.4.1 创面愈合时间 创面愈合时间指术后第1天至创面完全上皮化并且临床检查未发现肛瘘外口或肛周分泌物等，或MRI等影像学检查评估未发现异常所需要的时间。
1.4.2 术后局部症状 记录术后第3、第7天创面出血、创面渗液、肛门坠胀、创面疼痛情况并进行评分。除创面疼痛程度外，采用四级加权评分法[11]，评分标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]拟定，具体见表1。创面疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，评分范围为0～10分，分值越高说明疼痛越严重。
表1 术后局部症状的评分标准
1.4.3 术后尿潴留 记录术后尿潴留的发生率。术后6～8 h未排尿，或虽有排尿，但频繁而量少，耻骨上区叩诊为浊音[13]，表明发生尿潴留。
1.4.4 临床疗效及复发率 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[14]中的肛瘘疗效评价标准，于术后3个月进行评估：（1）治愈，指症状及体征消失，创面愈合；
（2）好转，指症状及体征改善，创面未愈；
（3）未愈，指症状及体征均无变化。治疗总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
复发定义为肛瘘治愈后6个月内，根据患者临床表现或影像学检查等评估，再次符合肛瘘诊断。
1.4.5 肛门功能 分别于术前及术后6个月进行肛门功能评价。（1）Wexner肛门失禁评分[15]，从固体失禁、液体失禁、气体失禁、佩戴护垫、生活方式改变这五个维度进行评价。0分为无失禁，20分为完全失禁，分值越高说明失禁越严重。（2）肛管直肠测压[16]，记录肛管最大收缩压（anal maximal contraction pressure，AMCP）、肛管静息压（anal resting pressure，ARP）。正常值参考范围：AMCP 120～170 mmHg，ARP 50～70mmHg。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验比较；
符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用（n）表示，采用χ2检验或校正χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 创面愈合时间
试验组的中位创面愈合时间为38.0（35.0，42.3）d，短于对照组的45.0（40.8，51.0）d，两组比较差异有统计学意义（Z=-4.538，P＜0.001）。
2.2 术后局部症状
两组术后第3、第7天创面出血评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。试验组术后第3天创面渗液评分高于对照组，肛门坠胀评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
两组术后第7天创面渗液评分、肛门坠胀评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。试验组术后第3、第7天创面疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
表2 两组术后局部症状评分比较分，M（QL，QU）
2.3 术后尿潴留
试验组术后尿潴留的发生率为5.9%（2/34），对照组相应为8.8%（3/34），两组比较差异无统计学意义（校正χ2＜0.001，P=1.000）。
2.4 临床疗效及复发率
术后3个月，试验组治疗总有效率为97.1%（33/34），对照组相应为91.2%（31/34），两组比较差异无统计学意义（校正χ2=0.266，P=0.606）。未愈患者中，试验组有1例在术后4个月内治愈，对照组有2例在术后4个月内治愈、1例接受再次手术。两组肛瘘治愈后随访6个月，未见复发病例。
2.5 肛门功能
术前，两组Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，对照组Wexner肛门失禁评分较术前升高，试验组Wexner肛门失禁评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
试验组手术前后Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组手术前后Wexner肛门失禁评分比较分，M（QL，QU）
术前，两组AMCP、ARP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6个月，两组ARP比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组AMCP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
两组AMCP、ARP均较术前降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。
表4 两组手术前后肛管直肠测压结果比较mmHg，±s
表4 两组手术前后肛管直肠测压结果比较mmHg，±s
与术前相比，*P＜0.05。
组别试验组（n=34）对照组（n=34）t P术前AMCP 157.7±10.8 158.6±9.3-0.349 0.729 ARP 58.3±7.5 57.6±7.2 0.429 0.669术后6个月AMCP 146.0±12.4*139.8±11.2*2.183 0.033 ARP 54.9±8.1*53.0±7.5*1.009 0.317
如何高效地治疗高位复杂性肛瘘一直是肛肠外科的一大难题，目前治疗该病的术式种类繁多，除传统切开挂线术、旷置引流术、括约肌间瘘管结扎术[17]外，还有手术创伤更小的新兴术式，如生物材料填充术、瘘管激光闭合术[18]等。总的来说，肛瘘的治疗都需要权衡治疗的彻底性与肛门功能的保护这两个问题。
对口切开旷置术根据肛管直肠动力学理论，对肛管直肠环以下至肛门内括约肌下缘的瘘管及内口给予切开扩创引流，对肛管直肠环水平及以上的残余瘘管及内口予以搔刮、旷置引流。此法通过切开扩创消除了感染灶，又以旷置法代替完全切开，减少术中手术创伤的同时也避免了重复感染。临床实际中，此法往往结合垫棉法使用，可有效减轻术后疼痛、缩短创面愈合时间。一项针对高位复杂性肛瘘患者的研究发现，对比传统切开挂线术，对口切开旷置术后多个时间点的创面疼痛、创面渗出程度更轻，创面愈合时间更短，术后肛门失禁病例更少[19]。此外，郑徳等[20]研究结果显示，与切开挂线术相比，对口切开旷置术结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘可有效保护患者的肛门功能。
低切高挂分次紧线术是在肛瘘外口与肛缘处各作一个直径约3 cm的圆形或椭圆形对应切口，保留两个切口之间宽度不少于2 cm的皮肤，切除瘘管至肛管直肠环下缘水平；
探明肛管直肠环水平及以上瘘管，用刮匙搔刮清除炎性组织和坏死组织；
肛缘切口与内口之间置入橡皮筋，作较松的浮线。每次换药将橡皮筋轻轻牵拉，待肉芽填充，创面缩小，予以分次紧线，直至脱落。该术式通过挂线的慢性勒割作用使得创腔底部组织得以有时间生长，避免了短时间切断肌肉所致肛门括约肌受损而影响肛门功能。韩晔等[21]研究结果显示，与低位切开高位挂线术相比，低位切除结合高位松挂线分次紧线术对高位复杂性肛瘘患者的肛门括约肌损伤更小。黄晨容[22]报道低位切开结合高位挂浮线分次紧线法治疗高位肛瘘疗效确切，患者术后肛门形态及肛门功能恢复良好。
对切松紧高挂术将对口切开旷置术与低切高挂分次紧线术进行整合，临床实践中发现其具有以下特点：（1）对口切开的方式将大切口分割为2个及以上的小切口，保留足够的皮桥，在保护肛门形态的同时，减少对肛门括约肌的损伤，以更好地保护肛门功能。（2）将高位复杂性肛瘘以肛管直肠环为界分为高位瘘管和低位瘘管这两部分。低位瘘管采用切开旷置联合垫棉法[9]，给予管壁压力，促进潜行创腔新生肉芽与皮肤粘连，可避免假性愈合并缩短愈合时间；
高位瘘管采用松紧挂线术，而标记、引流、慢性勒割、异物刺激是挂线术的四大特点，早期松挂线结合后期紧线的挂线方式使术后早期创面分泌物得以充分引流，避免术后早期的创面感染，可减轻术后疼痛，缩短引流时间，促进创面愈合。待肉芽填充至橡皮筋时采取紧线的操作，令挂线缓慢切割肛门括约肌，尽可能减轻肛门括约肌被短时间切断所带来的损伤。本研究中，两组临床疗效（治疗总有效率）相近，但试验组术后第3天创面渗液评分高于对照组，创面愈合时间短于对照组，提示试验组术后早期创面引流效果更好，这有助于术后创面愈合。对照组术中一次紧挂线对肛门括约肌的牵拉力较强，我们的研究结果也显示对照组术后第3天肛门坠胀评分更高，且术后第3、第7天疼痛更严重。在肛门功能方面，两组术前Wexner肛门失禁评分、AMCP、ARP相近，但试验组术后Wexner肛门失禁评分更低、AMCP更高，考虑这与分次紧线使瘘管及内口位置相对下移，最后紧线切断的肛门括约肌位置相对较低有关，此法更有助于保护肛门括约肌的完整性。
笔者团队认为，对切松紧高挂术的治疗要点包括三个方面：（1）术前根据MRI或直肠腔内超声明确内口位置，肛瘘走行，分支瘘管及脓腔情况，制定手术方案。（2）术中剥离瘘管时尽可能精细解剖肛门括约肌，彻底清除感染灶；
对口切开要保留足够的皮桥，两个切口的间距至少达2 cm；
可适当扩大切除肛瘘内口，使坏死组织得以充分引流。（3）术后护理到位，每日1次局部熏洗坐浴，换药时轻拉橡皮筋，防止肉芽粘连，根据创腔上端肉芽组织填充情况用油纱条引流，渐次退出。若橡皮筋因护理不当提前脱落，及时行再次挂线，避免创面引流不够通畅或假性愈合。
综上所述，对切松紧高挂术与传统切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效及复发率相近，前者有助于缩短创面愈合时间，减轻术后肛门坠胀、创面疼痛，保护肛门功能。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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