朱月娟，王志勇，还项坤，赵 琦
江苏省中医院肿瘤外科，江苏 南京 210000
恶性肿瘤是危害全球人们身体健康的最主要疾病之一，据2020年全球癌症数据统计，全球每年恶性肿瘤新发病例约为1930万例，死亡病例约为1000万例，其中，消化系统常见的恶性肿瘤（包括食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌）约为448万例，死亡病例306万例[1]。消化系统恶性肿瘤在中国同样常见，中国癌症统计数据显示，2015年中国消化系统恶性肿瘤新发病例约200万例，死亡病例约为149万例[2]。研究显示，恶性肿瘤患者的血液常处于高凝状态[3]，中晚期患者由于营养消耗较高、情绪低落、肿瘤侵害等原因，活动量明显下降，易形成下肢深静脉血栓[4]。下肢深静脉血栓是恶性肿瘤患者常见的高危并发症之一，易造成局部肢体静脉血液回流不畅，组织水肿、疼痛甚至皮肤损伤经久不愈、溃疡，严重者血栓脱落导致急性肺栓塞，诱发急性胸痛、呼吸功能下降甚至死亡，是目前临床中危害较大的疾病之一，受到广泛关注[5-6]。及时识别发生下肢深静脉血栓的高危患者并给予针对性的预防措施，是目前临床工作中的重要任务之一[7-8]。目前，恶性肿瘤患者的影响因素尚未统一[9-11]，需要更多的研究补充、证实。因此，本研究探讨了消化系统恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓的影响因素，以期为临床治疗提供更多的参考，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020年3月至2022年8月江苏省中医院收治的消化系统恶性肿瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；
（2）明确诊断为食管癌、胃癌、肝癌或结直肠癌；
（3）入院前1个月内未进行溶栓、抗凝、抗血小板等治疗；
（4）入院前1个月内未进行介入手术或外科手术的取栓治疗；
（5）入院后经《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[12]明确诊断为下肢深静脉血栓；
（6）临床资料完整。排除标准：（1）合并上述4种消化系统恶性肿瘤以外的恶性肿瘤；
（2）合并自身免疫性疾病；
（3）妊娠期或哺乳期女性；
（4）恶性肿瘤已经根治；
（5）合并凝血功能异常。根据纳入与排除标准，最终共纳入173例消化系统恶性肿瘤患者。根据是否存在下肢深静脉血栓将其分为血栓组（n＝31）和对照组（n＝142）。
1.2 方法
收集所有患者的临床信息，人口学信息包括年龄、性别；
病史信息包括既往合并疾病、不良嗜好；
查体信息包括血压，大、小腿周径差；
疾病特征包括肿瘤部位、大小、分期等；
入院时血液检测结果包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能指标、C反应蛋白、D-二聚体水平等。评价指标：主要指标为下肢深静脉血栓的检出率，次要指标为D-二聚体水平及大、小腿周径差等。患者入院后均行血清D-二聚体检测，若血清D-二聚体水平＞0.5 mg/L，提示可能存在血栓，则进一步给予下肢深静脉超声检查，若患者合并胸痛、呼吸困难、脉氧饱和度下降等提示肺栓塞的表现，则增加肺部计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查；
若D-二聚体水平＜0.5 mg/L，则排除血栓性疾病。超声诊断下肢深静脉血栓的依据包括血管管腔内可见实性泥沙样、条索状或团块状回声；
彩色多普勒超声检查显示此处血流信号中断消失或者仅残留微细信号。不建议对可疑部位进行施压判断，有可能造成血栓脱落。
1.3 统计学方法
应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；
采用多因素Logistic回归模型分析与消化系统恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓相关的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析
血栓组患者的年龄、缺血性脑卒中史、D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、肿瘤直径均高于对照组患者，体重指数低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、吸烟史、饮酒史等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）
表1 消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析
2.2 消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析
将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、缺血性脑卒中史、体重指数、D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差、TNM分期、肿瘤直径作为自变量，术后是否发生下肢深静脉血栓作为因变量（未发生＝0，发生＝1），进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ-Ⅳ期、体重指数＜22 kg/m2、缺血性脑卒中史、D-二聚体水平＞0.5 mg/L均是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素（P＜0.05）。（表2）
表2 消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析
恶性肿瘤的发病率在全世界范围内呈增长趋势，可能与生活方式的改变、工作节奏加快、环境污染、不良嗜好等有关。近年来，中国恶性肿瘤患者的数量也呈快速增长趋势[13]。随着中国的医疗保险政策逐渐完善，为大量患者及时就医提供了基础条件，使大量恶性肿瘤患者得以发现并获得治疗[14]，但恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的风险较高[4]。本研究结果显示，173例消化系统恶性肿瘤患者中，下肢深静脉血栓的发生率高达17.9%（31/173），多因素分析结果显示，年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、体重指数＜22 kg/m2、缺血性脑卒中史、D-二聚体水平＞0.5 mg/L均是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素。
消化系统恶性肿瘤疾病是肿瘤科常见疾病，其中，食管癌、胃癌、肝癌以及结直肠癌均为中国居民常见的恶性肿瘤[15-16]。孙雄等[17]研究了胃肠道恶性肿瘤患者围手术期静脉血栓栓塞症的发生情况及其影响因素，结果显示，465例患者中，术前47例发生下肢深静脉血栓，检出率为10.1%；
最终纳入的394例患者中，术后发生静脉血栓栓塞症129例，发生率32.7%，其中包括127例有下肢深静脉血栓，该研究中术前下肢深静脉血栓的检出率低于本研究，分析原因可能与纳入的患者不同有关。杨慧卿等[18]研究了原发性肝癌患者术后发生下肢深静脉血栓的情况，结果显示，术后118例患者中10例（8.47%）发生深静脉血栓。吴利明[19]研究了结肠癌术后下肢深静脉血栓的发生情况，结果显示，612例患者中111例发生了下肢深静脉血栓，发生率为18.1%。上述研究结果说明，患者术后发生下肢深静脉血栓与术前发生的机制可能存在一定的差异。外科手术后患者常需长时间卧床，肢体功能缺乏主动与被动运动，血流动力不足可能增加下肢深静脉血栓发生的风险。其次，手术本身对患者可能是一个较强的应激刺激。目前，对于发生下肢深静脉血栓的高危患者，术后常规给予低分子肝素等药物，帮助患者建立健康的饮食习惯，鼓励患者适当运动，如踝关节及足趾运动，进行物理治疗，促进血液循环。同时，鼓励患者积极表达自身感受，密切观察患者的下肢皮肤颜色、肿胀程度等。
本研究结果显示，年龄≥65岁是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，这与其他研究结果一致[20-21]。分析原因为年龄≥65岁患者常合并多种慢性疾病，且血管内皮的纤溶功能也随着年龄增长而下降，导致患者易发生血栓性疾病。本研究结果显示，肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，可能是因为中晚期肿瘤患者的血液高凝状态较明显，且随着肿瘤进展患者营养消耗显著，活动量减少更加明显，导致患者易发生血栓性疾病。本研究结果显示，缺血性脑卒中史是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，提示缺血性脑卒中史患者有较高的血栓形成风险。本研究结果显示，D-二聚体水平＞0.5 mg/L是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，D-二聚体水平升高在肿瘤患者中需要注意鉴别，因为部分肿瘤患者即使没有血栓形成，也可能出现D-二聚体水平升高[22]，应当仔细排查，如进行深静脉超声检查、胸部CT检查等。
综上所述，消化系恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓的发生率较高，年龄≥65岁、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、体重指数＜22 kg/m2、缺血性脑卒中史、D-二聚体水平＞0.5 mg/L均是消化系统恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的危险因素，临床治疗中应注意识别高危患者，并及时进行预防。
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