赵申，杨晓媛，林婉林，马巧玲，朱建东，张磊，杨丽敏，陈文平
西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西 西安 710016
藏毛窦一直被外科医师认为是最具挑战性的疾病之一[1]，以骶尾部多发，发病率约为26/100 000[2]，多见于年轻男性[3-4]，青春期之前和40岁之后很少发病[5]。目前普遍认为藏毛窦是一种后天获得性疾病，病因和发病机制不明[6]。常见的发病高危因素有肥胖、久坐、局部刺激或创伤[7]。目前，关于藏毛窦的治疗尚未形成共识，文献报道的治疗方法众多，但尚没有一种方法是被广泛认可为治疗藏毛窦的“金标准”[8]。藏毛窦急性感染期可采用简单的局部切开引流、大范围切除开放换药、袋形缝合等方法。慢性窦道期可行病灶切除一期缝合或行病灶广泛切除并皮瓣重建以抬高臀沟、闭合缺损[9]。常见的皮瓣技术包括“Z”形皮瓣成形术、Karydakis皮瓣技术、Limberg皮瓣技术、“V—Y”皮瓣技术和Bascom皮瓣技术等[10]。笔者团队采用Limberg皮瓣技术治疗骶尾部藏毛窦患者，并在临床应用中不断改良该技术。本文回顾性分析三种改良Limberg皮瓣技术治疗骶尾部藏毛窦患者的临床资料，探讨不同改良术式的临床疗效。
1.1 一般资料
本研究纳入笔者团队2015年8月至2021年11月采用改良Limberg皮瓣技术治疗的54例骶尾部藏毛窦患者作为研究对象。根据不同的Limberg皮瓣改良技术，将患者分为三组：偏移中线组【n=18，偏移中线闭合切口（图1A）】，顶角变钝组【n=20，偏移中线闭合切口，菱形病灶切除区顶角和皮瓣区顶角变钝（图1B）】，适形皮瓣组【n=16，采用适形性皮瓣及偏移中线闭合切口，菱形病灶切除区顶角和皮瓣区顶角变钝，供皮区边长延长、供皮区底边缩短（图1C）】。三组手术切口示意图见图2。三组性别、年龄、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者对治疗的内容知情同意。
图1 改良Limberg皮瓣技术设计示意图
图2 改良Limberg皮瓣技术手术切口图
表1 三组一般资料比较
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）符合美国结直肠外科医师协会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）2019年公布的藏毛窦诊治临床实践指南[11]中骶尾部藏毛窦的诊断标准；
（2）手术采用Limberg皮瓣技术；
（3）年龄≥18岁，性别不限。排除标准：（1）妊娠期及哺乳期妇女；
（2）伴有糖尿病或其他代谢性疾病者；
（3）伴有严重的心脑血管、肝脏及血液系统等原发疾病，不能耐受手术者；
（4）伴有恶性肿瘤者；
（5）既往有精神疾病史者。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 所有患者术前晚均口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，术区备皮。
1.3.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉方式，取俯卧折刀位。偏移中线组按图1A设计手术切口，顶角变钝组按图1B设计手术切口，适形皮瓣组按照图1C设计手术切口。三组间除手术切口设计不同外，其余手术步骤均相同。以适形皮瓣组手术为例（图3），沿设计的手术切口切除病灶，深至骶骨筋膜背侧，分别沿设计的皮瓣线游离皮瓣，以对合切口无明显张力为度（图3A），仔细止血。在切口区放置引流管2根（图3B）。切口分两层缝合，皮下组织带真皮层3-0薇乔线间断缝合，皮肤2-0慕丝线垂直褥式缝合（图3C）。术毕引流管接负压吸引装置，解剖标本观察有无毛发后送病理检查。
图3 适形皮瓣组手术操作
1.3.3 术后管理 术后禁食3 d，俯卧位休息5 d，局部盐袋加压3 d，常规静脉滴注抗生素抗感染治疗3～5 d，切口换药2～3次/周。术后7～14 d根据切口恢复情况拔除引流管。术后3周内避免久坐和剧烈运动，建议至少每个月局部脱毛一次。
1.4 观察指标
（1）手术相关指标：拔管时间，指自手术日起至拔除所有负压引流管的天数；
拆线时间，指自手术日起至拆除所有缝线的天数。
（2）术后并发症发生情况：观察并记录术后第1天至切口完全愈合时间段内并发症的发生情况。①皮下积液，指切口浅表皮下积液，分泌物清稀，无粘稠脓性分泌物及其他感染表现；
②切口裂开，指顶角、侧角、转角或切口闭合后任意一边的浅表皮肤裂开或全层裂开；
③切口感染，指术后切口下方出现红肿、有粘稠脓性分泌物等感染相关表现。
（3）治愈情况：治愈指切口愈合，拆线后无裂开、红肿、脓性分泌物，随访6个月以上未出现局部窦道、感染等藏毛窦症状。
（4）随访情况：术后1个月门诊随访，随后每3个月进行一次门诊或电话随访。复发指切口长期不愈合或随访6个月内符合纳入标准第一项者。
1.5 统计学方法
选用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理。服从正态分布的计量资料以（）表示，比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD法。计数资料用（n）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 手术相关指标
所有患者手术均顺利。三组拔管时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
其中偏移中线组拔管时间短于顶角变钝组和适形皮瓣组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。三组拆线时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 三组手术相关指标比较±s d，
表2 三组手术相关指标比较±s d，
与偏移中线组比较，aP＜0.05。
指标拔管时间拆线时间9.9±1.5 1 4.9±2.4 1 1.6±1.1 a 1 5.8±3.0 1 1.3±1.2 a 1 5.8±1.5 8.2 5 7 0.8 5 3 0.0 0 1 0.4 3 2偏移中线组（n=1 8）F P顶角变钝组（n=2 0）适形皮瓣组（n=1 6）
2.2 术后并发症发生情况
偏移中线组5例患者出现皮下积液、6例患者出现切口裂开、3例患者出现切口感染，顶角变钝组1例患者出现皮下积液、2例患者出现切口裂开、1例患者出现切口感染，适形皮瓣组无患者出现皮下积液、切口裂开、切口感染。
2.3 治愈情况
偏移中线组治愈18例，顶角变钝组治愈19例，适形皮瓣组治愈16例。
2.4 随访情况
随访截至2022年9月，中位随访时间为42（18，56）个月，无失访患者。随访期间，仅顶角变钝组有1例患者出现复发，其余两组无复发。
目前，藏毛窦确定性手术的最佳选择仍存在争议，手术管理很大程度上取决于疾病的严重程度和外科医师的偏好。手术的总体原则是完整切除窦道和瘘管，实现切口早期愈合，避免复发[2]。藏毛窦的危险因素包括家族史、肥胖、局部卫生条件差、多毛、臀沟深、久坐、多汗等[11-12]，复发尤其与臀沟较深、多毛体质密切相关。Can等[13]认为藏毛窦早期复发主要是由于切口感染或裂开所致，晚期复发则与手术切除不完全，臀沟残留毛发，以及术后未能定期脱毛引起继发感染有关。在临床常用的术式中，中线缝合技术术后并发症发生率和复发率较高[11]，而皮瓣技术的并发症发生率和复发率较低[14-17]。文献报道不同手术的术后复发率不同，切开引流术后复发率为21.4%～100%，切除开放换药处理后复发率为5.5%～33%，袋形缝合术后复发率为8%，“Z”形皮瓣技术术后复发率为3.3%～11%[11]。藏毛窦皮瓣技术术式很多，应根据适应证选择合适的皮瓣技术，原则是针对同样大小的病灶，选择创伤更小的手术方式以切除病灶、抬高臀沟，减少复发。
Limberg皮瓣技术于1946年由Alexandrovich首次提出[18]，后被广泛应用于藏毛窦的治疗[19]。对于狭长的病灶，推荐采用损伤小、瘢痕少的Karydakis皮瓣技术、Bascom皮瓣技术、病灶切除一期缝合术。但这些技术存在一定的局限性，即对于较宽大的病灶，游离皮瓣的对合张力增大，容易出现切口感染、裂开等并发症[20-21]。因此，对于较宽大的病灶，推荐采用Limberg皮瓣技术。笔者团队推荐对横向宽度大于3 cm的病灶采用Limberg皮瓣技术。Limberg皮瓣术后复发率较低，可能与有效抬高臀沟，降低毛发侵袭力，减小摩擦力，减少臀沟汗渍，改善局部皮肤的易损性有关[22]。经典的Limberg皮瓣技术其底角位于臀沟中线，对于尾侧的臀沟抬高是有限的。研究显示，偏移中线闭合切口可使术后愈合时间缩短，降低切口并发症发生率和复发率[11]。本研究中，笔者团队对所有病灶切口设计均偏移中线1～2 cm，以使尾侧臀沟有效抬高。为了减少顶角（60°）缝合后的缺血、坏死、裂开，笔者团队特地将病灶区顶角和皮瓣区顶角设计为钝角，以改善局部血供。标准的Limberg皮瓣设计是皮瓣区底边长与其他各边相等。笔者团队在临床实践中发现，皮瓣区的3条边（图1C中的AD’、D’E、EF边）游离后，缺乏周围组织固定，供皮区皮瓣自然挛缩，可能会影响血供。旋转后的供皮区皮瓣通常需要一定的牵拉力才能保证皮瓣区和病灶区的各边等长，因此笔者团队在设计供皮区皮瓣时，各边特地延长约1 cm（图1C），以减少皮瓣旋转后各边对合的牵拉力，保证皮瓣血供。此外，皮瓣旋转后对合张力的大小一定程度上取决于皮瓣自由度的大小。笔者团队特地将供皮区底边边长缩短约1 cm（图1C），底边越短，皮瓣自由度越大，旋转后供皮区和病灶区对合张力也就越小。本研究中，所有患者手术均顺利，结果显示偏移中线组治愈18例，顶角变钝组治愈19例，适形皮瓣组治愈16例。随访期间，仅顶角变钝组有1例患者出现复发，其余两组无复发，说明三种改良术式都具有较好的临床疗效，术后复发较少。
本研究结果显示，三组拔管时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中偏移中线组拔管时间短于顶角变钝组和适形皮瓣组（均P＜0.05）。术区引流管放置与否一直存在争议[23-24]。笔者团队推荐常规放置负压引流管，且拔管时间不能太早，本次研究结果显示偏移中线组并发症发生比例高于顶角变钝组及适形皮瓣组。Limberg皮瓣术后基底部存在较大空腔，放置引流管引流空腔内的积液，有助于减少术后切口全层裂开等严重并发症。本研究结果显示，偏移中线组5例患者出现皮下积液、6例患者出现切口裂开、3例患者出现切口感染，顶角变钝组1例患者出现皮下积液、2例患者出现切口裂开、1例患者出现切口感染，适形皮瓣组无患者出现皮下积液、切口裂开、切口感染，说明适形皮瓣组在减少术后皮下积液、切口裂开、切口感染方面有优势。
综上所述，Limberg皮瓣技术是治疗骶尾部藏毛窦的一种有效的手术方法，尤其适用于较宽大的病灶。对Limberg皮瓣技术进行改良，尤其是对顶角、供皮区边长和底边进行设计改良，可以减少术后并发症的发生。适形皮瓣技术作为一种新的Limberg皮瓣技术改良术式，在治疗骶尾部藏毛窦方面与偏移中线技术和顶角变钝技术疗效相近，但在减少术后皮下积液、切口裂开、切口感染方面有优势。本研究为回顾性研究，且随访时间较短，要更好地评价这些改良Limberg皮瓣技术治疗骶尾部藏毛窦的应用价值，还需开展更大样本的前瞻性、长期研究进一步验证。
利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。
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