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PCI术联合替罗非班对STEMI患者心室跨壁复极离散度的影响及其预后的高危因素分析

时间:2024-02-10 08:45:01 来源:网友投稿

陈琳琳,周 娟,周瑾

ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是急性心肌梗死的一种,首发症状为胸痛,心电图表现为相应导联ST 段抬高,常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂造成血小板聚集形成血栓引起[1]。主要治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)[2],是一种经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,来改善心肌的血流灌注的治疗方法。替罗非班是一种抗血小板药物,常用于冠心病、心肌缺血、动脉粥样硬化等由于血液过凝导致的血管堵塞性疾病,相关研究发现,替罗非班可通过控制心肌肌钙蛋白I 水平发挥对心功能的改善作用;
其在跨壁复极中的作用可能是抑制L型钙通道蛋白磷酸化及肌浆网钙转运蛋白磷酸化过程,从而影响心肌细胞钙转运,抑制复极期心肌细胞内钙离子水平,减少钠钙交换体的电流;
从而发挥影响跨壁复极的作用[3-4]。目前临床上关于PCI 术联合替罗非班对STEMI 患者心室跨壁复极离散度(Transmural dispersion of repolarization,TDR)影响的研究较少。本研究将探讨PCI术联合替罗非班对STEMI患者心室跨壁复极离散度的影响,并分析其预后的高危因素,为STEMI患者的治疗提供参考依据。

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究,选取2019年7 月-2022 年7 月于淮安市第二人民医院确诊为ST段抬高型心肌梗死并采用PIC术的患者116例。纳入标准:①符合《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》发布的STEMI 诊断标准[5]。②采用PCI 术治疗。③意识清醒,无认知功能障碍。④临床随访资料齐全。排除标准:①依从性差,无法配合研究相关事宜。②患有肝、肾、肺等其他重大脏器疾病。③患有精神疾病。④患有恶性肿瘤。⑤有血液系统、免疫系统疾病。按照随机数表法将116 例患者分为对照组(n=58)和实验组(n=58)。本研究通过伦理委员会审查(20190673),所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组与实验组均采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI),于术前服用阿司匹林300 mg(拜耳医药保健有限公司生产,国药准字:J20130078),氯吡格雷600 mg(赛诺菲杭州制药有限公司生产,国药准字:J20180029),经桡动脉或股动脉行冠脉造影,以PCI+血栓抽吸术进行治疗,术中使用肝素静脉注射进行抗凝处理,实验组冠脉内予以替罗非班10 μg/kg(四川美大康佳乐药业有限公司生产,国药准字:H2183517),对照组不予以替罗非班。术后均予以阿司匹林100 mg,1/d;
氯吡格雷75mg,1/d。维持治疗1个月。

1.2.2 T 波峰-末间期(Tp-Te)、Tp-Te离散度测量方法 使用12导联同步采集进行心电图检查,取平卧位,使用12 导联心电图机,设置参数为:振幅10 m/V,纸速25 mm/s。当T 波为正时,取T 波峰顶至T波终点的间期;
当T 波倒置时,取其谷底至T 波终点的间期。T 波顶峰为T 波波峰的顶点,如T 波为双峰,则取最高峰顶作为顶点;
T波终点取T波下降支与等电位线的交点或T 波和U 波之间的切迹。若有u 波取TU 切迹,T 波低平或双向的予以剔除。本研究中TpTe 取所有导联平均值。所有心电图测量数据由两位心电图室医师完成,取两者测量平均值;
如两者测量数据差异大于10 ms,则由第三位医师评价其准确性。

1.3 观察指标 统计两组患者1个月后不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡5 种术后恢复不良事件发生率。不良事件总发生率=(不稳定心绞痛数+恶性心律失常数+心肌梗死再发生数+心力衰竭数+死亡数)/总人数。

使用生活质量量表(shorts-form 36 health survy scale,SF-36)[6]评价治疗后患者生活质量,量表包含36 个条目,分为社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康8个维度,评分越高,患者健康状况越好。

观察患者术前与术后1 个月TDR 变化:T波峰-末间期(Tp-Te)、Tp-Te。统计记录术后1 个月后患者预后情况,发生不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡即评定为预后不良,并分析其预后不良情况发生的独立危险因素。

1.4 统计学处理 本研究的数据分析采用SPSS 26.0 进行,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,组间两两比较采用卡方分割法,正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,两组间比较采用独立样本t检验比较,组内比较采用配对t检验;
STEMI患者预后不良的危险因素采用logistic回归分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、病变位置、合并糖尿病及高血压等一般资料比较,差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不良事件发生率比较 对照组出现不稳定心绞痛8例、恶性心律失常2例、再发心肌梗死3 例、心力衰竭3 例、死亡1 例,总的不良事件发生率为25.86%,而实验组出现不稳定心绞痛3 例、恶性心律失常2 例、再发心肌梗死1 例、心力衰竭2例,总不良事件发生率为13.79%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良事件发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者生活质量比较 治疗前,两组患者生活质量评分无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康评分较治疗前均上升(P<0.05),治疗后实验组各项评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 生活质量(SF-36)评分()

表3 生活质量(SF-36)评分()

与同组治疗前比较,*P<0.05。

2.4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较 治疗前,两组患者Tp-Te、Tp-Te 离散度无明显差异(P>0.05)。治疗后,两组患者Tp-Te、Tp-Te 离散度较治疗前均下降(P<0.05),但治疗后实验组Tp-Te、Tp-Te 离散度较对照组更低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较()

表4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较()

2.5 STEMI 患者经PCI 术预后不良单因素分析根据患者术后恢复情况将116 例患者分为预后良好组(n=93)和预后不良组(n=23),对比其基本资料发现,预后良好组的男性数量与BMI≥25kg/m2比例和预后不良组无统计学差异(P>0.05)。预后良好组的年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支及未联合替罗非班的患者比例均低于预后不良组(P<0.05)。见表5。将差异有统计学意义的高危因素进行多因素Logistic 回归分析,结果显示其均是PCI 术治疗STEMI患者预后不良的独立高危因素。见表6。

表5 患者一般资料比较[n(%)]

表6 PCI术治疗STEMI患者预后高危因素的多因素Logistic回归分析

急性心肌梗死的发作率与死亡率逐年上升,已成为我国民众死亡的主要原因之一[7]。在多种心肌梗死类型中,ST 段抬高型心肌梗死是发病率及死亡率最高的类型[8]。根据《基层心血管病综合管理实践指南2020》[9]中冠心病的治疗可得出,PCI 已成为我国STEMI 主要治疗方法。但因术中对血管内皮因子造成的损伤、血小板功能抑制、植入支架对冠脉血流的影响等因素,可能会使术中血栓脱落,PCI 术后冠脉内血栓形成,影响患者微循环,造成不良事件的发生[10-12]。包含抗血小板、抗凝血的抗血栓治疗可优化STENI 患者经PCI 后的临床结局[13]。替罗非班可与血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa 受体竞争,阻止其与黏附蛋白结合,从而抑制血小板聚集,防止血栓形成,是我国目前最常使用的GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa inhibitor,GPI),在国内外已投入冠状动脉硬化性心脏病和PCI 的应用中[14-16]。心室跨壁复极离散度是中层心肌M细胞和心内膜下、心外膜下心肌细胞间复极电位、复极时间、不应期不一致造成的跨壁离散的大小,是预测室性心律失常的重要指标[17],其变化对STEMI 患者的预后情况有参考意义。为进一步验证PCI 术联合替罗非班对STEMI 的临床疗效,为STENI患者的治疗提供参考数据,本研究将探讨PCI 术联合替罗非班治疗后患者TDR 的变化,并分析其预后高危因素。

研究结果显示,联合替罗非班治疗组患者不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡等不良事件的发生低于未联合使用替罗非班组,这或许与替罗非班有效地阻止了血小板聚集,发挥了抗凝作用有关,能降低术后不良事件发生率,更有效促进STENI患者的康复。对比两组患者SF-36评分显示,治疗后,两组患者社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康评分较治疗前均上升,但联合替罗非班组治疗后8 项生活质量评分更高,证明PCI 术联合替罗非班能更有效改善患者生活质量水平,这与其有效降低患者不良事件发生率,提高其身体舒适度密不可分。TP-Te 可反映心肌跨壁复极离散度,TP-Te 间期离散度能反映反映TP-Te 间期发生的机制[18]。PCI 术联合替罗非班对比对照组,更有效降低Tp-Te、Tp-Te 离散度,说明其治疗方案能更有效减少心律失常发作。在将患者分为预后良好组与预后不良组后,对比其基本资料发现两组患者性别、BMI≥25kg/m2人数无统计学差异,年龄≥65岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支以及未联合替罗非班人数有统计学差异,将有统计学差异的因素进行多因素Logistic 回归分析后显示年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支以及未联合替罗非班均为PCI 术联合替罗非班治疗STEMI预后的高危因素。

综上得出结论,PCI 术联合替罗非班能有效降低STEMI患者术后不良事件发生率,改善其生活质量和Tp-Te、Tp-Te 离散度,年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型及冠脉病变≥2支均为预后的独立高危因素。

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