陈琳琳，周 娟，周瑾
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是急性心肌梗死的一种，首发症状为胸痛，心电图表现为相应导联ST 段抬高,常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂造成血小板聚集形成血栓引起[1]。主要治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）[2]，是一种经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，来改善心肌的血流灌注的治疗方法。替罗非班是一种抗血小板药物，常用于冠心病、心肌缺血、动脉粥样硬化等由于血液过凝导致的血管堵塞性疾病，相关研究发现，替罗非班可通过控制心肌肌钙蛋白I 水平发挥对心功能的改善作用；
其在跨壁复极中的作用可能是抑制L型钙通道蛋白磷酸化及肌浆网钙转运蛋白磷酸化过程，从而影响心肌细胞钙转运，抑制复极期心肌细胞内钙离子水平，减少钠钙交换体的电流；
从而发挥影响跨壁复极的作用[3-4]。目前临床上关于PCI 术联合替罗非班对STEMI 患者心室跨壁复极离散度(Transmural dispersion of repolarization,TDR)影响的研究较少。本研究将探讨PCI术联合替罗非班对STEMI患者心室跨壁复极离散度的影响，并分析其预后的高危因素，为STEMI患者的治疗提供参考依据。
1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，选取2019年7 月-2022 年7 月于淮安市第二人民医院确诊为ST段抬高型心肌梗死并采用PIC术的患者116例。纳入标准：①符合《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》发布的STEMI 诊断标准[5]。②采用PCI 术治疗。③意识清醒，无认知功能障碍。④临床随访资料齐全。排除标准：①依从性差，无法配合研究相关事宜。②患有肝、肾、肺等其他重大脏器疾病。③患有精神疾病。④患有恶性肿瘤。⑤有血液系统、免疫系统疾病。按照随机数表法将116 例患者分为对照组（n=58）和实验组(n=58)。本研究通过伦理委员会审查（20190673），所有受试者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对照组与实验组均采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于术前服用阿司匹林300 mg（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字：J20130078），氯吡格雷600 mg（赛诺菲杭州制药有限公司生产，国药准字：J20180029），经桡动脉或股动脉行冠脉造影，以PCI+血栓抽吸术进行治疗，术中使用肝素静脉注射进行抗凝处理，实验组冠脉内予以替罗非班10 μg/kg（四川美大康佳乐药业有限公司生产，国药准字：H2183517），对照组不予以替罗非班。术后均予以阿司匹林100 mg，1/d；
氯吡格雷75mg，1/d。维持治疗1个月。
1.2.2 T 波峰-末间期（Tp-Te）、Tp-Te离散度测量方法 使用12导联同步采集进行心电图检查，取平卧位，使用12 导联心电图机，设置参数为：振幅10 m/V，纸速25 mm/s。当T 波为正时，取T 波峰顶至T波终点的间期；
当T 波倒置时，取其谷底至T 波终点的间期。T 波顶峰为T 波波峰的顶点，如T 波为双峰，则取最高峰顶作为顶点；
T波终点取T波下降支与等电位线的交点或T 波和U 波之间的切迹。若有u 波取TU 切迹，T 波低平或双向的予以剔除。本研究中TpTe 取所有导联平均值。所有心电图测量数据由两位心电图室医师完成，取两者测量平均值；
如两者测量数据差异大于10 ms，则由第三位医师评价其准确性。
1.3 观察指标 统计两组患者1个月后不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡5 种术后恢复不良事件发生率。不良事件总发生率=（不稳定心绞痛数+恶性心律失常数+心肌梗死再发生数+心力衰竭数+死亡数）/总人数。
使用生活质量量表（shorts-form 36 health survy scale,SF－36）[6]评价治疗后患者生活质量，量表包含36 个条目，分为社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康8个维度，评分越高，患者健康状况越好。
观察患者术前与术后1 个月TDR 变化：T波峰－末间期（Tp-Te）、Tp-Te。统计记录术后1 个月后患者预后情况，发生不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡即评定为预后不良，并分析其预后不良情况发生的独立危险因素。
1.4 统计学处理 本研究的数据分析采用SPSS 26.0 进行，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，组间两两比较采用卡方分割法，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验比较，组内比较采用配对t检验；
STEMI患者预后不良的危险因素采用logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、病变位置、合并糖尿病及高血压等一般资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组患者不良事件发生率比较 对照组出现不稳定心绞痛8例、恶性心律失常2例、再发心肌梗死3 例、心力衰竭3 例、死亡1 例，总的不良事件发生率为25.86%，而实验组出现不稳定心绞痛3 例、恶性心律失常2 例、再发心肌梗死1 例、心力衰竭2例，总不良事件发生率为13.79%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者不良事件发生率比较[n(%)]
2.3 两组患者生活质量比较 治疗前，两组患者生活质量评分无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康评分较治疗前均上升（P＜0.05），治疗后实验组各项评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 生活质量（SF-36）评分（）
表3 生活质量（SF-36）评分（）
与同组治疗前比较，*P＜0.05。
2.4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较 治疗前，两组患者Tp-Te、Tp-Te 离散度无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者Tp-Te、Tp-Te 离散度较治疗前均下降（P＜0.05），但治疗后实验组Tp-Te、Tp-Te 离散度较对照组更低（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较（）
表4 两组患者Tp-Te、Tp-Te离散度比较（）
2.5 STEMI 患者经PCI 术预后不良单因素分析根据患者术后恢复情况将116 例患者分为预后良好组（n=93）和预后不良组（n=23），对比其基本资料发现，预后良好组的男性数量与BMI≥25kg/m2比例和预后不良组无统计学差异（P＞0.05）。预后良好组的年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支及未联合替罗非班的患者比例均低于预后不良组（P＜0.05)。见表5。将差异有统计学意义的高危因素进行多因素Logistic 回归分析，结果显示其均是PCI 术治疗STEMI患者预后不良的独立高危因素。见表6。
表5 患者一般资料比较[n(%)]
表6 PCI术治疗STEMI患者预后高危因素的多因素Logistic回归分析
急性心肌梗死的发作率与死亡率逐年上升，已成为我国民众死亡的主要原因之一[7]。在多种心肌梗死类型中，ST 段抬高型心肌梗死是发病率及死亡率最高的类型[8]。根据《基层心血管病综合管理实践指南2020》[9]中冠心病的治疗可得出，PCI 已成为我国STEMI 主要治疗方法。但因术中对血管内皮因子造成的损伤、血小板功能抑制、植入支架对冠脉血流的影响等因素，可能会使术中血栓脱落，PCI 术后冠脉内血栓形成，影响患者微循环，造成不良事件的发生[10-12]。包含抗血小板、抗凝血的抗血栓治疗可优化STENI 患者经PCI 后的临床结局[13]。替罗非班可与血小板糖蛋白（glycoprotein,GP）Ⅱb/Ⅲa 受体竞争，阻止其与黏附蛋白结合，从而抑制血小板聚集，防止血栓形成，是我国目前最常使用的GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa inhibitor,GPI），在国内外已投入冠状动脉硬化性心脏病和PCI 的应用中[14-16]。心室跨壁复极离散度是中层心肌M细胞和心内膜下、心外膜下心肌细胞间复极电位、复极时间、不应期不一致造成的跨壁离散的大小，是预测室性心律失常的重要指标[17]，其变化对STEMI 患者的预后情况有参考意义。为进一步验证PCI 术联合替罗非班对STEMI 的临床疗效，为STENI患者的治疗提供参考数据，本研究将探讨PCI 术联合替罗非班治疗后患者TDR 的变化，并分析其预后高危因素。
研究结果显示，联合替罗非班治疗组患者不稳定心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死再发生、心力衰竭、死亡等不良事件的发生低于未联合使用替罗非班组，这或许与替罗非班有效地阻止了血小板聚集，发挥了抗凝作用有关，能降低术后不良事件发生率，更有效促进STENI患者的康复。对比两组患者SF-36评分显示，治疗后，两组患者社会功能、情感职能、生理机能、躯体疼痛、活力、精神健康、生理职能、总体健康评分较治疗前均上升，但联合替罗非班组治疗后8 项生活质量评分更高，证明PCI 术联合替罗非班能更有效改善患者生活质量水平，这与其有效降低患者不良事件发生率，提高其身体舒适度密不可分。TP-Te 可反映心肌跨壁复极离散度，TP-Te 间期离散度能反映反映TP-Te 间期发生的机制[18]。PCI 术联合替罗非班对比对照组，更有效降低Tp-Te、Tp-Te 离散度，说明其治疗方案能更有效减少心律失常发作。在将患者分为预后良好组与预后不良组后，对比其基本资料发现两组患者性别、BMI≥25kg/m2人数无统计学差异，年龄≥65岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支以及未联合替罗非班人数有统计学差异，将有统计学差异的因素进行多因素Logistic 回归分析后显示年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型、冠脉病变≥2 支以及未联合替罗非班均为PCI 术联合替罗非班治疗STEMI预后的高危因素。
综上得出结论，PCI 术联合替罗非班能有效降低STEMI患者术后不良事件发生率，改善其生活质量和Tp-Te、Tp-Te 离散度，年龄≥65 岁、心功能分级≥Ⅲ级、合并高血压、糖尿病、高脂血症、有冠心病家族史、有吸烟史、病变部位为前壁梗死型及冠脉病变≥2支均为预后的独立高危因素。
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