史进，冯磊，刘伟东，秦冕，宋立杰
1.齐齐哈尔市第一医院骨科，黑龙江齐齐哈尔 161000；
2.南方科技大学医院骨科医学部，广东深圳 518000
随着我国现代化工农业和交通业的高速发展，高能量损伤的发生率也逐年递增，受到了广泛的关注，此类损伤常见于下肢严重开放性粉碎性骨折，同时伴有广泛的下肢软组织缺损和长段骨坏死等临床表现，骨科医生一直在不断研究寻求最佳的治疗方法。传统的治疗方法一般会采用患者自体髂骨移植或自体带有血供的腓骨移植，患者创伤大，且治疗时间较长，治疗过程也十分复杂，治疗效果也存在继发感染、骨愈合不良、和愈合畸形的多种并发症出现[1-3]。1965年Ilizarov提出“张力-应力法则”并设计了Ilizarov 环形外固定架，以“张力-应力法则”及环形外固定架为基础的骨延长技术可用于治疗＞6 cm 的大段骨缺损，为难治性创伤性骨伴软组织缺损的治疗提供了可能[4-5]。本研究于2020年1月—2021年12月选取齐齐哈尔市第一医院骨科收治的60 例创伤性大段胫骨骨缺损伴软组织缺损患者为研究对象，探讨联合应用Ilizarov 骨延长和皮瓣移植技术治疗大面积软组织和胫骨骨缺损的临床效果及安全性，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院收治的60 例创伤性大段胫骨骨缺损伴软组织缺损患者为研究对象，随机分为两组。治疗组30例，年龄18～70 岁，平均（56.23±0.56）岁。对照组30 例，年龄18～70 岁，平均（56.78±0.57）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均对本研究内容知情并自愿参与签署知情同意书，本院医学伦理委员会审议通过批准本研究。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①患者全身情况稳定，生命体征平稳，能够耐受手术；
②患者依从性好，能够配合Ilizarov 外固定架的骨延长加皮瓣修复、植骨和定期随访；
③患者有强烈保肢愿望和要求[6]。
排除标准：①合并肢体大血管损伤者；
②出现血管危象者；
③高龄合并其他基础疾病，评估后有绝对手术禁忌证者[7]。
1.3 方法
1.3.1 治疗组手术方法①创面处理：彻底清创去除坏死皮肤、感染肉芽组织、感染四顾、内固定物。清创后选择一期皮瓣修复或负压封闭引流(vaccum sealing drainage, VSD)。②根据创面的部位和状况选择合适的皮瓣修复软组织缺损。皮瓣可选择腓肠肌内侧头皮瓣、腓肠肌神经营养血管皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣等。③皮瓣成活后，择期使用Ilizarov 环形外固定架固定胫骨缺损段的远近两端，与缺损段近端行骨膜下环形截骨。截骨后10～14 d 开始牵拉截骨断，将中央骨段向缺损一端延长，速度为1 mm/d，4 次/d，每次延长0.25 mm。每2 周复查X 线，根据患者恢复情况调整延长速度，观察延长区骨痂生长情况及有无轴向偏移，如恢复良好再停止骨延长的时间和速度，待延长段骨痂矿化完全，延长骨断端接点完全符合愈合标准后，去除外骨延长的固定架，让患者完全负重行走，早日恢复健康。
1.3.2 对照组手术方法①创面处理：彻底清创去除坏死皮肤、感染肉芽组织、感染四顾、内固定物。清创后选择一期皮瓣修复或VSD 引流。②根据创面的部位和状况选择合适的皮瓣修复软组织缺损。皮瓣可选择腓肠肌内侧头皮瓣、腓肠肌神经营养血管皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣等。③皮瓣成活后，取大段髂骨或腓骨植骨。植骨后传统方法改善患肢血运等治疗。
1.4 观察指标
①疗效评价[8]：优为患者骨折部位愈合佳、骨延长断端愈合佳、附近的皮瓣血供正常、无继发感染和血管神经损伤的并发症，肢体活动正常不受限、患者行走时步态恢复正常；
良为患者骨折部位愈合良好、骨延长断端愈合良好、附近的皮瓣血供正常、无继发感染和血管神经损伤的并发症，肢体活动正常不受限、患者行走时步态正常、活动时患者偶尔出现轻微疼痛；
可为患者骨折部位愈合一般、骨延长断端愈合一般、附近的皮瓣血供一般、出现继发感染和血管神经损伤的并发症，肢体活动受到限制，患者疼痛为中等程度；
差为患者骨折部位没有愈合、骨延长的断端也没有愈合、皮瓣没有出现正常血供、发生感染和血管神经损伤的并发症、肢体活动严重受限，生活质量差，患者疼痛严重未治愈。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。②术后踝关节活动度及患肢功能评估[9]：采用lowa 踝关节系统评估法评定，从术侧踝关节功能、活动度、步态、疼痛4 个方面评分。
1.5 统计方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗组患者治疗优良率为86.67%，高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]
2.2 两组患者术后踝关节功能评分比较
治疗组患者的踝关节功能、活动、步态、疼痛评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者术后踝关节各项功能评分对比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]
表2 两组患者术后踝关节各项功能评分对比[(±s),分]Table 2 Comparison of ankle function scores between two groups of patients[(±s), points]
组别治疗组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值功能6.24±0.91 4.52±0.59 8.687＜0.05活动8.34±1.17 6.13±0.91 8.167＜0.05步态8.36±0.85 6.24±0.64 10.913＜0.05疼痛5.62±1.11 4.24±0.67 5.830＜0.05
20 世纪中期，前苏联的骨科医生Ilizarov 发现预牵拉骨块在缓慢牵拉过程中可在分散的骨横截面之间产生新生骨，新的骨小梁可以延伸至两个骨表面，形成骨的愈合[10]。目前，国内外骨科医生发现，相较于带血管的骨移植和Masquelet 膜诱导技术，Ilizarov 环形外固定架骨延长技术治疗的二次创伤程度较轻，且无须取骨而损伤供区[11-12]。
自1981年在世界范围内传播开来，已被逐渐用于解决股骨骨缺损、胫骨骨缺损、肱骨骨缺损、尺骨骨缺损、桡骨骨缺损、指骨骨缺损等。随着对“张力-应力法则”原理的理解加深，目前，Ilizarov 技术逐渐开始在骨科的其他领域开始应用，如骨不愈合或延迟愈合、畸形矫正、骨肿瘤切除后的缺损等[13-15]。对于伴有软组织缺损的骨缺损患者，Ilizarov 骨延长技术结合局部皮瓣或带血管蒂的游离皮瓣移植将成为临床治疗的热点和今后临床研究的趋势，需要更多的临床应用和研究探索联合治疗的疗效和手术的安全性，并在研究的基础上改进联合治疗技术的细节，以期提高更加优良的治疗效果并减少患者的并发症[16-17]。
王建国等[18]对胫腓骨开放骨折患者研究发现，观察组治愈率（90.20%）明显高于对照组治愈率（74.00%）（P＜0.05）。本研究结果显示，治疗组患者治疗后优良率为86.67%，高于对照组的63.33%（P＜0.05）；
治疗组患者的踝关节功能、活动、步态、疼痛评分高于对照组（P＜0.05）。
研究表明，采取Ilizarov 外固定架骨延长联合皮瓣移植可以提高严重下肢开放性损伤患者的保肢成功率，成为现有植骨治疗长段骨缺损合并软组织缺损的替代方案，减少传统治疗方式的并发症。可以缩短患者的住院时间，减少植骨对于骨移植物供区的影响，提高骨缺损患者的治疗效果，具有较高的安全性。可提高长段骨缺损合并软组织缺损患者的痛苦，改善其生活质量，提高患者参与生产及生活等社会活动的能力。
综上所述，采取Ilizarov 外固定架骨延长联合皮瓣移植治疗长段胫骨骨缺损，创伤小，治疗效果好，且具有安全性，值得临床广泛推广应用。
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