殷小龙，邓燕，熊伟伟，张悦之，于春红
（南昌大学第二附属医院，南昌 330006）
弱视是在视觉发育期，由于单眼出现斜视、高度屈光不正、屈光参差、以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于或双眼视力相差2行以上者，均列为弱视[1]。弱视按病因划分有以下几种：形觉剥夺性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正弱视、斜视性弱视，其中先天性上睑下垂是儿童形觉剥夺弱视常见的病因。光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography，OCT)是近年迅速发展起来的一种成像技术，它利用弱相干光干涉仪的基本原理，检测生物组织不同深度层面对入射弱相干光的背向反射或几次散射信号，通过扫描，可得到生物组织二维或三维结构图像，具有无创、非接触的特点，对视网膜灵敏度、分辨率高[2]。本研究拟利用OCT比较先天性上睑下垂导致的剥夺性弱视患者治疗前后的黄斑中心区及黄斑周围视网膜厚度的差别，探讨剥夺性弱视的发病机制。
1.1 研究对象 收集2018年1月至2020年12月南昌大学第二附属医院小儿眼科就诊的单眼先天性上睑下垂导至的剥夺性弱视患者30例做为实验组，其中男16例，女14例，年龄3～8岁；
弱视眼屈光度等效球径+2.00～-0.50 DS，散光度＜1.50 D；
矫正视力均0.8。对照组30例，视力1.0及以上，屈光度等效球径+0.50～-0.50 DS，散光度0.50 D。先天性上睑下垂患者经检查评估均有手术指征，均行上睑下垂矫正手术，术后行弱视治疗综合训练，包括配镜、遮盖、精细作业、光刷等治疗，治疗6个月后进行OCT检查。所有实验组和对照组患者均进行眼前节、眼后段检查，排外角膜病、白内障、视网膜病变等其它眼病。经1%阿托品眼膏散瞳检影，测定屈光度数以及矫正视力。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。
1.2 方法 采用Spectralis OCT(德国海德堡公司)进行测量，检查前清洁并消毒仪器头托架、颏托架和镜头。检查时患者取坐位，下颌置于颌架上，病人的前额触及前额托架，调整至眼睛与头托架柱上的红色标记齐平，内注视。眼睛是未散瞳状态，检查黄斑区视网膜厚度(Macular Retinal Thickness，MRT)的模式采用“Fast Macular Thickness Map”，中心为黄斑中心凹，深度为300 m，1、3、6 mm做为直径，扫描以6条放射状线性形式，相邻线之间的夹角30°。每眼扫描参数相同，测量结果由仪器自带分析软件进分析。分区：黄斑部以黄斑中心凹为中心，分别以直径为1 mm、3 mm、6 mm画同心圆，对应的分区依次为中央区、内环区、外环区，经过同心圆的中点，做2条相互垂直的放射线，将内、外环分为4个象限，为颞侧、鼻侧、上方、下方。
1.3 统计学方法 所有数据统计分析采用SPSS 20.0软件，以（±s）来表示计量资料。弱视眼治疗前后及正常眼黄斑中心厚度及黄斑各分区厚度，经正态性检验显示为近似正态分布。弱视眼与对照组的正常眼之间、弱视眼在治疗前后的比较采用t检验，检验水准为α＜0.05。
2.1 黄斑中心区及黄斑周围区视网膜厚度在弱视眼与正常眼之间的的比较 弱视眼黄斑中心区平均厚度为(165.06±11.12)μm，正常眼黄斑中心区平均厚度为(156.31±8.46)μm。黄斑中心区厚度在弱视眼与对照组的正常眼之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；
而在内、外环的颞侧、鼻侧、上方、下方，二者之间的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.2 黄斑中心区及黄斑各分区视网膜厚度在弱视眼治疗前后的比较 弱视眼治疗后视网膜厚度在黄斑中心区为157.35±9.61μm，比治疗前变薄，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而弱视眼治疗后，黄斑视网膜厚度在内环和外环的颞侧、鼻侧、上方、下方都没有明显改变，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
弱视是在视觉发育敏感期内儿童的常见眼病，有统计发现弱视的全球患病率约为1%~44%［3］，既往的观念认为弱视患者并无眼球的器质性改变，有动物和人体研究表明，弱视的产生过程涉及视觉通路的各层水平，例如广泛的视觉皮层、外侧膝状核和视网膜［4－5］。随着科学的进步，当今医学成像技术已经在医学中起着重要的作用，如光学相干断层扫描成像技术，可进行活体眼组织显微镜结构的非接触式、非侵入性断层成像，广泛用于眼内疾病尤其是视网膜疾病的诊断。随着人们对弱视患者的眼部结构不断更深层次的研究，发现弱视患者的眼部结构与正常人相比有差异，目前还没有得到完全统一的看法，但这也启发我们对弱视的发病机制做进一步的研究。多层次、多方面研究弱视的发病机制，电生理水平、分子水平、影像学方面均有显著进展。OCT做为一种成像技术，检测结果与活体组织学检测RNFL厚度的结果存在显著的相关性[6]，吴杨杨等对单眼屈光参差性弱视患者的OCT检查进行meta分析，认为屈光参差性弱视黄斑区及视盘周围RNFL厚度高于对侧非弱视眼，且弱视主要引起黄斑中心凹1 mm区域内厚度增加[7]，有研究认为，形觉剥夺性弱视眼中细微或未被发现的视网膜异常也可能导致视力损害[4]。金梅等研究认为，近视患者在黄斑外环的颞侧、上方的视网膜厚度与屈光度有关，屈光度高，则网膜更薄弱[8]。
表1 黄斑中心区及黄斑周围区视网膜厚度在弱视眼与对照组之间的比较（±s，μm）
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表2 黄斑中心区及黄斑各分区视网膜厚度在弱视眼治疗前后的比较（±s，μm）
表2 黄斑中心区及黄斑各分区视网膜厚度在弱视眼治疗前后的比较（±s，μm）
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本研究把先天性上睑下垂所致的剥夺性弱视患者做为实验组，进行黄斑区视网膜OCT检测，发现实验组的黄斑中心区厚度比对照组厚，差异有统计学意义，这可能与黄斑发育的特殊性相关联。三个月龄的胚胎，黄斑区及后极部的视网膜发育同步，随月龄增大，黄斑部视网膜的发育减慢，6个月龄的胚胎，黄斑部的视网膜较周边厚，七、八个月龄的胚胎，黄斑部的视网膜开始一直变薄，直到出生四个月时才基本发育完全[9]。婴儿出生早期，受视觉刺激不充分，黄斑区的视网膜变薄的速度减慢，跟正常眼比较更厚。Yoon等[10]利用OCT技术检测，认为弱视眼的黄斑区视网膜神经上皮层的厚度，与正常眼比较，差异无统计学意义，Botabekova等[11]利用OCT，对儿童弱视按不同类型分组检查，发现弱视眼的视网膜中心区从OCT检查来看，有结构改变，这对于单眼弱视的患者改变更显著。刘双珍等[12]对远视性弱视患者，通过视网膜厚度分析仪检查，发现其黄斑中心凹的视网膜厚度明显高于正常眼。本研究利用OCT对先天性上睑下垂所致的剥夺性弱视进行测量，结果同样显示，弱视眼黄斑中心凹的视网膜厚度高于正常眼。
虞林丽等[13]对远视性弱视眼行视网膜厚度分析仪检查，认为视网膜厚度在不同程度的弱视眼之间差异无统计学意义。推测弱视的程度与视网膜的发育障碍程度无明显相关性。早期因弱视眼视网膜的发育障碍，导致不能得到正常的视刺激，从而弱视眼在大脑相应的神经元发生萎缩[14]，弱视眼的弱视程度与神经元的萎缩程度相关。弱视类型不同，发病机制也不同。有研究者认为，弱视在丘脑外侧膝状体、神经节细胞、视网膜方面都有异常[15]。本文研究先天性上睑下垂所致的剥夺性弱视患者视网膜黄斑区的变化，发现其黄斑中心区视网膜增厚，而黄斑周围视网膜无明显变化，与前人对其它类型弱视的研究结果基本一致，本文未按弱视程度分组讨论，今后可以拓展这方面的研究。
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