李 洁，梁韡斌，朱云中，黄艳君，宋艳宁
（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种临床上常见且致残率和致死率均高的全球性重要疾病，颅内血肿清除术可清除血肿，降低颅内压，减少血肿对周围脑组织的压迫从而挽救生命，降低致残率［1］。脑出血早期行气管切开可以使患者保持呼吸通畅，一定程度上缓解患者脑部缺血缺氧的情况，减少脑水肿和继发性脑损伤的发生，有利于脑神经功能的恢复［2］。脑出血患者常伴有意识障碍，术后需长期卧床，咳嗽反射功能减弱，呼吸道分泌物容易在气道内积聚，痰液难以排出，且气管切开后呼吸道处于暴露状态，增加了肺部感染的风险，容易导致病情加重［3］。因此，给予针对性的肺康复护理具有至关重要的作用［4］。当前，中药穴位贴敷用于肺康复护理越来越受关注。前期研究显示，脑出血行气管切开患者予中药黛芩化痰丸研末鼻饲，可促进排痰，减少吸痰造成的气道出血和肺部感染［5］。本研究采用中药穴位贴敷联合人工叩背排痰法对脑出血术后气管切开患者进行肺康复护理，取得较好的效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2017年6月至2020年5月本院神经外科重症监护室收治并行颅内血肿清除术，术后行气管切开的脑出血患者72例。根据随机数字表法，分为观察组和对照组各36 例。观察组男23 例，女13例；
年龄41～77（52.36±6.35）岁；
出血部位：基底节脑出血15 例，丘脑出血4 例，硬膜外血肿6 例，硬膜下血肿11 例；
格拉斯昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）：7 分4 例，8 分5 例，9 分6 例，10 分4 例，11 分5 例，12 分5 例，13 分4 例，14 分3 例。对照组男25 例，女11 例；
年龄42～76（53.12±6.55）岁；
出血部位：基底节脑出血13 例，丘脑出血6 例，硬膜外血肿7 例，硬膜下血肿10例；
GCS 评分：7 分2 例，8 分3 例，9 分8 例，10 分5 例，11 分4 例，12 分6 例，13 分4 例，14 分4 例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 纳入标准 有明确脑出血史；
中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》［6］中的中风痰热腑实证或痰火闭窍证的诊断标准；
GCS评分7～14分，且均行颅内血肿清除术；
术后首次气管切开；
病情稳定；
年龄18～80岁；
患者家属知情本研究并签署同意书。
1.3 排除标准 脑出血量大于50 ml；
有未控制的颅内高压；
近两周内有肺部感染等感染病史；
既往有哮喘、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性肺部疾病患者；
术前已行气管切开的患者；
对本研究所含药物过敏或治疗局部皮肤溃破患者；
已参加其他试验者，医嘱禁忌者。
1.4 方法 观察及记录患者病情变化，两组均针对患者病情予西医综合治疗。对照组予人叩背排痰法护理，观察组在对照组的基础上加用中药穴位贴敷护理。
1.4.1 对照组 即令患者呈侧卧体位，护理人员并拢五指，令五指与掌心之间呈120°屈曲状态，双手通过腕关节力量于患者后背部实施频率适当的叩击。该操作以指腹与大小鱼际为着落部位，肺底部为起始点，沿着自外而内，自下而上顺序，以中等力度叩击，频率为每分钟40～50 次；
帮助患者排出痰液，每次每侧5～8 min。若患者咳嗽症状不明显，施术者可在患者吸气末端用一手指按压患者的胸骨与环状软骨下缘交界处以刺激患者咳嗽，从而促进患者深部痰液的排出，此动作每次可重复数下。以上操作每天2次。
1.4.2 观察组 穴位贴敷药物应用名老中医李石清研制的黛芩化痰丸加减方:青黛3 g，玄明粉3 g，橘红6 g，香附6 g，黄芩9 g，连翘9 g，瓜蒌9 g，川贝母9 g，射干9 g，海浮石9 g，天冬9 g。将上述药物粉碎成极细粉末状，加入适量生姜汁调成稍粘稠的糊状，将其做成直径约为1.5 cm、厚约0.3 cm的圆形药饼，用压舌板置于3 L敷贴上，协助患者侧卧体位，充分暴露背部，将药饼贴敷于患者，肺俞（双侧）、脾俞（双侧）、肾俞（双侧）、膻中、天突穴上，每次贴敷时间为4 h，每天1次。
1.5 观察指标 ①机械通气时间。患者术后返回神经外科重症监护室开始使用呼吸机至成功撤除呼吸机的天数。撤除呼吸机的指征：自主呼吸试验成功，撤机48 h 内存活，导致机械通气的病因已好转，血流动力学稳定。患者能够耐受撤出机械通气，且撤机后48 h内无需辅助通气则为成功撤除呼吸机［7］。②留置气管套管成功拔管时间。患者开始留置气管套管至成功拔管的天数。气管切开拔管指征：吸入氧浓度<30%时，血气分析正常；
有一定咳嗽力量，即在堵管下能经口自行咳出痰液；
咽反射部分恢复，进食爽滑浓稠食物无明显误吸；
肺部感染控制，痰量减少，复查胸片无明显肺内炎症表现；
喉镜和气道CT 三维重建检查提示无喉头水肿，套管远端无肉芽和疤痕增生导致的明显气道狭窄［8］。③动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）值。采用全自动动脉血气分析仪检测两组患者护理前后的PaO2、PaCO2值。④肺部感染发生率：依据患者的症状、体征、辅助检查结果判断患者有无发生肺部感染，如发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状加重，出现肺部啰音，血常规、降钙素原、胸部影像学检查结果提示肺部感染等。统计两组发生肺部感染的例数。
1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；
计数资料以“n（%）”表示，采用χ2检验；
以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组机械通气时间、留置气管套管成功拔管时间比较 两组均无病例脱落。观察组机械通气时间、留置气管套管成功拔管时间均短于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组机械通气时间与留置气管套管成功拔管时间比较（d，±s）
表1 两组机械通气时间与留置气管套管成功拔管时间比较（d，±s）
注：与对照组比较，①P<0.05
留置气管套管成功拔管时间14.87±1.17①21.99±1.22组 别观察组对照组n 36 36机械通气时间5.68±0.36①7.54±0.64
2.2 两组护理前后PaO2、PaCO2值比较 护理前两组PaO2、PaCO2值比较无显著差异（P>0.05）；
护理后两组PaO2、PaCO2值均较护理前有所改善（P<0.05）；
且观察组改善优于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组护理前后PaO2、PaCO2值比较（mmHg，±s）
表2 两组护理前后PaO2、PaCO2值比较（mmHg，±s）
注:与同组护理前比较，①P<0.05；
与对照组护理后比较，②P<0.05
组 别n PaO2 PaCO2护理后44.54±3.40①②58.89±4.58①36 36观察组对照组护理前49.28±2.72 49.25±2.79护理后92.32±1.24①②82.29±1.22①护理前69.34±6.72 69.75±6.92
2.3 两组肺部感染发生率比较 本研究过程中，观察组及对照组患者均未见肺部感染发生。
脑出血行颅内血肿清除术的患者，尽早实施气管切开可缓解脑组织缺氧缺血情况，避免因脑组织缺血、缺氧，呼吸道分泌物和体内潴留的二氧化碳含量急剧增加而增加治疗难度［9］。人工叩背排痰法通过叩击患者背部产生气流振动使咳嗽幅度增大，肺泡和支气管内的痰液更易于脱落至气管腔内，从而随咳嗽而排出。但人工叩背排痰法具有一定的局限性，手法叩击作用仅局限于肺部的表层，对深部小支气管至肺泡产生的分泌物排出的效果欠佳［10］。
黛芩化痰丸由江苏省名老中医李石清据中医学理论结合临床经验研制而成，药物由青黛、黄芩、橘红、连翘、瓜蒌、川贝母、射干、海浮石、玄明粉、天冬、香附等组成，具有清热化痰、清肝润肺之效［11］。方中黄芩善清肺火和上焦实热，是一味主治肺火、痰热的要药；
橘红理气宽中化痰；
连翘微寒、入肺经，具有清热解毒散结之效；
瓜蒌微苦、甘、寒，入肺经，可清热涤痰，宽胸散结润燥，用于治疗肺热咳嗽，痰浊黄稠；
川贝母味甘性微寒，有清热化痰之效，又兼润肺之功，主治肺热燥咳、肺痈等；
射干归肺经，清热解毒、消毒利咽，主治痰涎壅盛、痰火郁结。上几味共为君药，共奏清热化痰之效。海浮石性咸寒、入肺经，有清肺化痰、软坚散结之效，善于消老痰、顽疾积块；
玄明粉性大寒、味咸苦，能清热、软坚，主治痰热互结日久、停痰聚集之证。海浮石与玄明粉共为臣药，可清热、软坚、搜剔老痰、顽痰。痰热郁肺，易耗伤肺阴，佐以甘、苦、寒且入肺经之天冬以养阴润燥、清热生津。气机不畅则津液不化，津液不化则易生痰，故治痰需治气，气顺则一身之津液而顺。又佐以香附理气解郁，气畅则痰消。青黛入肝经，清肝解郁，消肝肺之热，防木火刑金。全方以清化为主兼以润养之品，清化与润养并举；
治肺为主，佐以消肝，肝肺同治，重视调气；
诸药配伍，清润相合，既无攻击过当之虞，又无启门驱贼之势，清热之力强，化痰之力颇宏，使肺气宁，则咳痰自平。
本研究辨证取穴中，肺俞穴属足太阳膀胱经，是肺脏经气输注之处，具有补虚清热、调补肺气的功效，可用于治疗呼吸系统疾病，如：喘咳、痰盛、胸胁支满、哮证等。有研究表明，针刺肺俞穴可以有效改善肺功能［12］。脾俞穴具有健脾和胃，利湿升清的功效，临床多用于消化系统等疾病，且“脾为生痰之源”，中药贴敷于脾俞穴可发挥健脾化痰之功。肾俞穴有补肾助阳、纳气利水之效。肾为先天之本，脾为后天之源，脾俞穴与肾俞穴配伍，先后天同治，可补益脾肾，增强化痰之功。膻中穴为宗气汇聚之地，宗气走息道以司呼吸，故膻中穴可用于治疗肺系疾病，增强肺功能。天突穴具有宣肺平喘、宽胸下气的功效。《灵光赋》言“天突宛中治喘痰”，《扁鹊神应针灸玉龙经》载“天突结喉两旁间，能愈痰涎并咳嗽”，以上穴位配伍可起排痰清利及宽胸畅肺的效果［13］。
穴位贴敷通过一定的制作工艺将药物做成丸、散或软膏等剂型贴敷于指定穴位上，通过对穴位的良性刺激使药物持续作用于机体，药物经皮吸收后扩散进入毛细血管，并转移至全身循环；
或通过附属器官，如毛囊、皮脂腺和汗腺等进行局部吸收［14］。如此，药物无需经肝脏“首过效应”，可避免药物被胃肠道破坏，且对人体副作用较小［15］。清·徐灵胎曰:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”穴位贴敷可使药物与穴位共同发挥作用，使疗效增强。
中医肺康复疗法，核心即为调“元气”，如吐纳康复，引气下行，清气内入，浊气外泄，实现吐故纳新，促进康复［16］。本研究结果显示，观察组撤除呼吸机时间、留置气管套管成功拔管时间均短于对照组，护理后观察组PaO2、PaCO2值均优于对照组。结果表明，中药穴位贴敷联合人工叩背排痰法，可以促进咳嗽、排痰，有利于提高患者呼吸功能，可有效改善脑出血术后气管切开患者PaO2、PaCO2值，促进肺康复，缩短机械通气时间，有助于尽早撤除呼吸机及气管套管成功拔管，减少肺部感染，且安全性高，未发现不良反应，值得临床推广应用。
猜你喜欢套管气管血肿大宇弃置井ø244.5mm套管切割打捞作业实践与认识海洋石油(2021年3期)2021-11-05民用建筑给排水预埋套管施工建材发展导向(2021年7期)2021-07-16穿刺颅内血肿消除术在基层神经外科临床应用中华养生保健(2020年10期)2021-01-18头皮血肿不妨贴敷治基层中医药(2020年4期)2020-02-13具有腐蚀坑缺陷的套管强度评估西南石油大学学报(自然科学版)(2018年2期)2018-06-26新型多功能气管切开堵管器的制作与应用中国医学装备(2016年6期)2016-12-01气管镜介入治疗并发大咯血的护理体会中国卫生标准管理(2015年24期)2016-01-14探讨早期气管切开术对防治重型颅脑损伤术后并发肺部感染的作用中国继续医学教育(2015年2期)2016-01-06跟管钻进用套管技术研究凿岩机械气动工具(2015年3期)2015-11-11阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿的观察中国当代医药(2015年8期)2015-03-01