夏 源，孙 虓
(1.河南省职工医院老年医学一科；
2.河南省直第三人民医院，郑州 450000)
脑出血在所有脑卒中患者中占比为10%～15%，致残及病死率较高，1 a生存率约46%，5 a生存率约29%[1]。有研究[2]表明，在自发性脑出血患者中，20%～40%发生早期血肿扩大，这是病情恶化的表现之一。脑出血可引起相关代谢出现级联反应，促使血脑屏障遭受破坏，引起血肿周围炎症，并诱发水肿，从而导致占位效应，引起颅内压增高，致神经功能损害加剧，而早期血肿扩大则会加重上述不良表现，对预后影响非常大[3]。临床及时发现、评估血肿扩大情况，对控制不良事件的发生有重要意义。有学者指出，血肿扩大经影像学检查，可见“黑洞征”“斑点征”“混合征”等改变[4]，提示这类患者可能伴有血肿形态与密度改变。而既往对于血肿异质性缺乏量化评估，可能影响结论的可靠性。本研究试图对脑出血患者的血肿密度、形态进行量化，并纳入95例脑出血患者进行研究，分析血肿异质性与早期血肿扩大及预后的关系，进一步明确血肿扩大及预后影响机制，为后续干预提供帮助。
1.1 资料 选取2020年1月—2022年1月河南省职工医院诊治的95例脑出血患者的临床资料开展回顾性研究，其中男51例，女44例，年龄42～74(60.42±12.45)岁。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[5]中的诊断标准，经神经影像学检查、实验室检查结合临床症状证实；
发病6 h内于我院就诊，并行首次颅内CT检查，且在发病24 h内行CT复查；
年龄≥18岁；
住院期间生化资料、常规检查等各项临床资料齐全。排除标准：因脑外伤引起的颅内出血；
因肿瘤疾病、血液系统疾病引起的出血；
入组前1个月内使用过对凝血功能有影响的药物；
既往接受过颅内手术治疗；
未及时行CT复查；
其他脏器功能受到损害，例如肝、心、肾等。
1.2 方法
1.2.1 血肿扩大评估与分组 患者在就诊时行首次CT检查，在24 h内行颅内CT复查，确定血肿体积。血肿扩大标准[6]：与基线血肿体积比较，若血肿相对体积增加≥33%，或者绝对体积增加≥6 mL，则提示血肿扩大。据此分成扩大组(34例)、未扩大组(61例)。
1.2.2 血肿异质性评估 采用CT进行颅内探查，由同一名工作时间≥10 a的影像科医生检查。CT检查螺距为1，层厚5 mm，患者选择仰卧位，采集颅内最大出血平面图像。将数据文件上传至后处理软件，计算CT检查的血肿体积与表面积。血肿异质性通过每层血肿CT值的标准差(standard deviation of CT value，CTSD)及血肿不规则比值(irregular rate，IR)来体现。CTSD：由系统自动计算血肿CT值与每个层面的CTSD，取均值作为最终结果，反映血肿密度不均质性。IR=实际脑实质血肿表面积/同体积球体的表面积，用于反映血肿形态。
1.2.3 病例资料收集与随访 ①病例资料：内容包括患者的性别、年龄、饮酒史、吸烟史、糖尿病史、高血压史、入院至就诊时间、入院时血压、出血原因、血肿部位、基线血肿量、入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分以及CTSD、IR。②随访跟踪：在患者出院后随访3个月，方式为门诊随访、上门随访，利用格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)进行预后评估。③评分标准：GCS评分[7]：包括睁眼反应、肢体运动、语言反应3方面内容，总分为15分，分值越低，表明意识障碍越明显。NIHSS评分[8]：用于评估人的神经功能，包括意识水平、上肢运动、下肢运动、面瘫等内容，分值0～42分，评分越高，神经缺损越重。GOS评分[9]：死亡计1分；
仅有眼睛睁开、清醒/睡眠周期计2分；
重度残疾，日常生活需要依赖他人照料计3分；
轻度残疾，能生活自理计4分；
有轻微缺陷，但恢复良好，可正常生活计5分。将1～3分定义为预后不良，4～5分定义为预后良好。
2.1 95例患者的血肿扩大发生率及临床资料分析 95例患者中，34例(35.79%)发生早期血肿扩大，61例(64.21%)未见血肿扩大，分成扩大组(34例)、未扩大组(61例)。扩大组收缩压、NIHSS评分高于未扩大组，GCS评分低于未扩大组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者临床资料比较[n(%)]
2.2 2组患者血肿异质性比较 扩大组CTSD、IR高于未扩大组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者血肿异质性比较
2.3 血肿异质性对患者血肿扩大的评估价值 经ROC曲线提示，CTSD、IR单独评估血肿扩大的AUC分别为0.792、0.781，分别以11.714、2.035为最佳界值，单独评估时二者效果接近。二者联合评估时采用并联模式，即以最佳界值为临界值，>最佳界值视为血肿扩大阳性，两项中有一项为血肿扩大阳性，则判定为血肿扩大。二者联合评估的AUC为0.858，敏感度为91.18%，特异度为80.33%。见表3、图1。
表3 血肿异质性对患者血肿扩大的评估价值
图1 血肿异质性评估患者血肿扩大的ROC曲线
2.4 脑出血患者血肿扩大的影响因素分析 经多元logistic回归分析显示，收缩压、GCS评分、NIHSS评分、CTSD、IR是患者血肿扩大的独立影响因素(P<0.05)。见表4。
表4 脑出血患者血肿扩大的影响因素
表5 不同预后患者的GOS评分、CTSD、IR比较
2.6 患者血肿异质性与预后的相关性分析 经分析提示，患者CTSD、IR与GOS评分呈负相关(r=-0.538、-0.475，均P<0.05)。见图2-3。
图2 患者CTSD与GOS评分的线性相关分析
早期血肿扩大在脑出血中较常见，约50%的患者在出现血肿扩大后，发生重度残疾[10]。血肿扩大的发生机制较复杂，可能与持续出血、血管破裂后再出血、原发性血凝块等有关，可导致神经功能恶化风险增高，这类患者往往预后不良[11]。既往研究发现，血肿密度不均匀会增加脑出血患者的血肿扩大发生风险，且血肿边缘形态不规则容易导致边缘血管持续性出血，引起血肿扩大[12]。这表明血肿密度、形态与脑出血后血肿扩大发生存在关联，但既往研究缺乏对患者血肿密度、形态的量化评估。有学者通过多田公式对血肿体积进行计算，而该方法在形态不规则血肿患者中评估价值有限，结果易产生偏差[13]。本研究则考虑通过CTSD、IR对血肿密度、形态进行量化评估，以此分析脑出血后血肿扩大患者血肿异质性的变化情况，用更直观的方式了解患者病情。
注：图中显示为r的平方。
本研究结果显示，在95例脑出血患者中，早期血肿扩大率高达35.79%，总体发生率较高，通过进一步分析提示，与未扩大组相比，扩大组的收缩压、NIHSS评分更高，GCS评分较低，表明血肿扩大患者的血压更高，神经功能受损与昏迷程度更重。血压增高可致血管损伤与机体炎症加重，导致血液进入颅内组织，增加血肿扩大风险[14]。NIHSS评分、GCS评分能反映神经功能缺损与昏迷程度，NIHSS评分越高提示神经功能缺损越重，GCS评分越低提示昏迷程度越重，这类患者可能对血压自我调控的敏感性欠佳，容易增强血管通透性，增加血肿扩大风险[15]。本研究结果显示，与未扩大组相比，扩大组的CTSD、IR增高，且二者对脑出血后早期血肿扩大的发生具有评估价值。CTSD、IR越高，表明血肿密度不均质性与形态不规则程度增加，这类患者血管破裂风险较高，可引起渗血，血肿易不稳定，形成速度加快，导致血肿扩大。李晓明等[15]发现，血肿形态不规则与脑出血后血肿扩大发生有关，与本次结论吻合。但该研究中未对血肿形态规则程度进行量化，而本研究则进一步将血肿异质性量化，有利于明确血肿的密度不均质性与形态不规则程度。本研究发现收缩压、GCS评分、NIHSS评分、CTSD、IR均为患者血肿扩大的独立影响因素。其中血压及GCS、NIHSS评分为常规影响因素，既往已有相关报道[16]。而本研究发现,CTSD、IR与脑出血后血肿扩大存在关联，能为该病诊疗提供新的依据。
GOS评分在脑血管疾病预后评估中应用广泛，分值越高则预后越好。本研究采用GOS评分分析患者预后，发现扩大组的预后良好率低于未扩大组，提示血肿扩大对预后有不良影响。血肿扩大可导致更多血液成分进入脑实质，加重脑水肿程度，引起预后不良，增加死亡风险[17]。本研究结果显示，患者CTSD、IR与GOS评分存在相关性，提示血肿异质性与脑出血患者的预后有关。血肿密度不均质性与形态不规则程度越明显，表明患者存在持续性出血，且血肿内外存在受力不均现象，极易导致血管破裂，最终导致预后不良。此外，随着血肿进一步扩大，患者的局部神经会遭受压迫，致神经功能受损以及脑实质水肿程度加重，增加预后不良风险[18]。
综上所述，血肿异质性能够用于脑出血患者早期血肿扩大发生风险的评估，是血肿扩大发生的独立影响因素，且与预后密切相关，有望成为评估这类患者预后的重要指标。但本研究也有不足，如本研究因受时间限制，随访时间短，之后还将延长随访时间，更深入分析血肿异质性与患者预后的关系。
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