刘 政，岳仁宋
(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)
小便数，又称尿频，是临床常见的一种症状。成人正常白天排尿4～6次，夜间0～2次，次数明显增多者称为尿频[1]，现代医学见于急性膀胱炎、糖尿病、尿崩症、神经源性膀胱、尿路感染以及膀胱过度活动综合征等疾病。其与“小便频数”“小便不禁”“遗尿”等中医症候相似，归属于“淋证”“消渴”“癃闭”等范畴[1-2]。
小便频数，由体内水液代谢失常所致。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，形象地概括水液的生成、输布及排泄过程。人体内水液代谢与脾、肺、肾、肝、三焦和膀胱等脏腑密切相关[3]，其中尿液排泄与肾、膀胱、三焦尤为密切，同时还受心的主导。
肾主水，《素问·逆调论》言：“肾者水藏，主津液”，膀胱为州都之官，主贮藏津液，二者共同主宰尿液的贮藏和排泄，如《诸病源候论·诸淋候》论小便由来之言：“膀胱与肾为表里，俱主水。水入小肠，下于胞，行于阴，为溲便。”若肾阳虚惫，温化不能；
或肾气不充，固摄失职；
亦或者膀胱为邪气所壅滞，气化不利，皆可致水液输布排泄异常，明代医家张景岳《类经附翼》云：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，至今天壤枯涸者，皆真阳不足，气化失司所致”，就明确指出肾脏气化异常、水液升降乖戾可引起尿频[4]。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是人体水液运行的主要通道，具有引导水液渗入膀胱，使之成为尿液的功能[5]。除运行水液之外，三焦还主司气化，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，并提出“人体之气化以三焦为总纲”，将整个机体的物质代谢过程都归于气化[6-7]。三焦主持诸气，以气化作用统领脏腑功能，是气、血、津、液、精升降出入的通道，三焦水道气化不利，则元气不得周流于全身行其气化之功，水液不循常道，直趋而下，导致小便异常。心为君主之官，五脏六腑之大主，主宰人体神志，统领各种精神活动。若心神被扰，精神意志统摄失调，脏腑功能紊乱，亦可致排便异常，常出现本无小便却尿意频频的病理表现。
小便频数的中医病机复杂，病位多不单一，临床治疗亦颇为棘手，但总不离“气化不利”四字，岳仁宋教授在长期的临床实践中常以通关丸、封髓丹、潜阳封髓丹、缩泉丸四首为基础方随证加减，以恢复膀胱气化功能为要，临床疗效显著，现结合临床验案列举如下。
2.1 通关丸——膀胱湿热，气化不利
通关丸，又名滋肾通关丸，出自李东垣《兰室秘藏》，由黄柏、知母各一两、肉桂五分组成。原用治“不渴而小便闭，热在下焦血分”而症见小便癃闭，点滴而下，甚则不通，口不渴者。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”膀胱藏津液，司气化，热邪壅塞下焦，膀胱气化不利而小便无以化生，故见或癃或闭，点滴而下。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。故以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；
佐以辛热之肉桂，温阳化气，恢复膀胱气化功能。《诸病源侯论》言：“五谷五味之津液，悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也。而津液之余者，入胞则为小便。”小便不通或小便频数，皆与膀胱气化不利相关，若膀胱湿热，下焦蒸化、回收不及，开阖失司，则可见“膀胱不藏，水泉不止”之象。故岳仁宋教授用此方治疗邪热壅滞、气化不利所致之小便频数者，亦能取得显著疗效。
案例1，杨某，女，78岁，2021年10月9日初诊。因“反复阵发性头昏10余年，尿频尿痛10余天”入院，刻下症见：阵发性头昏，时有胸闷、气短，小便短数，伴尿急尿痛，时有漏尿，夜尿频，约每时1次。舌紫暗，苔白腻微黄，脉滑。中医诊断：淋证(下焦湿热证)；
西医诊断：尿路感染。小便常规：白细胞：246.4/μL，细菌：41 265.8/μL；
尿细菌培养及鉴定：大肠埃希菌，计数10万cfu/mL。中药予八正散加减清热利湿，处方：通草15 g，车前子30 g，萹蓄15 g，酒大黄2 g，滑石15 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，黄芪30 g，灯心草15 g，瞿麦15 g，栀子15 g，粉萆薢15 g。3剂，2日1剂，水煎服。西药予头孢唑肟钠1 g(每12 h 1次)静滴抗炎杀菌。
复诊(2021年10月16日)：患者复查小便常规：白细胞：3.5/μL，细菌：2.4/μL，停用头孢唑肟钠，此时患者尿痛症状已消失，但仍见尿频尿急，漏尿症状未见改善，伴头昏，时有胸闷气短，动则气喘，舌淡红，苔白腻微黄。处方予滋肾通关丸合举元煎加减：黄柏15 g，知母15 g，肉桂10 g，醋鳖甲15 g，黄芪30 g，人参10 g，麸炒白术15 g，升麻10 g，甘草10 g。连服4剂后尿频症状明显改善，已能控制排尿，头昏气短症状亦缓解。
按：患者入院尿路感染诊断明确，经西药抗感染，中药八正散清热利湿对症治疗后，患者尿痛症状消失，但仍见尿频尿急，指标虽已正常，但膀胱气化功能未及时恢复，“炉烟虽熄，灰中有火”，考虑下焦湿热残留，膀胱气化不利，兼有中气下陷。故以滋肾通关丸加鳖甲滋阴清热、化气摄津，举元煎益气升提，诸药合用，湿热去而气化利，脾健运而中气升，方证对应，用兵入神。
2.2 封髓丹——心火亢旺，水火不交
封髓丹出自元代许国祯《御药院方·补虚损门》，原方由黄柏三两、缩砂仁一两半、甘草二两组成，书中记载其“降心火，益肾水”，用治心火偏旺、肾水不足之梦交遗精，《医宗金鉴》称其为“固精之要药”。清代医家郑钦安在《医理真传》中认为该方“重在调和水火”“能治一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，鼻塞，遗尿，滑精诸症”。方中黄柏味苦入心，禀冬寒水之气而入肾，泻火坚阴以固肾为君，《得配本草》言：“川柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。”黄元御《玉楸药解》言：“清升浊降，全赖中气，中气非旺，则枢轴不转，脾陷胃逆。凡水胀肿满、噎膈泄利、胎坠肛脱诸证，皆升降反常，清陷浊逆故也。”砂仁辛香而窜，温而不烈，和而不争，通畅三焦，温行六腑，使脾升胃降，纳化正常，气血津液生化有源，后天之本得到不断充养而发挥纳气归肾的作用[8]。故《神农本草经疏》谓：“缩砂蜜，气味辛温而芬芳，香能入脾，辛能润肾，为开脾胃之要药，和中气之正品。若兼肾虚气不归元，非此为向导不济。”甘草调和上下，兼能伏火，使真火伏藏。三药合用，“苦甘化阴，辛甘化阳，阴阳化合，交会脾胃，水火既济，心肾相交”(《御药院方》)。该方用治心火亢旺、心肾不交之尿频，尤其是现代医学的神经源性膀胱效果较佳。
案例2，高某，女，67岁，2021年9月24日初诊。因“发现血糖升高11余年，尿频尿急1月余”入院，刻下症见：尿频尿急，小便量少，伴有不尽感，疲倦乏力，时有头昏、腹胀，伴心慌胸闷、心情烦躁，唇周阵发性瘙痒，自觉唇角时有跳动感，全身皮肤烘热、手脚心灼热感，伴汗出。舌质淡红，苔白腻，脉浮涩。中医诊断：消渴(阴火上乘，心肾不交证)；
西医诊断：2型糖尿病周围神经病变、神经源性膀胱。予封髓丹合升阳散火汤加减交通心肾、升阳散火，处方：黄柏15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，羌活15 g，独活15 g，醋北柴胡15 g，防风15 g，人参10 g，白芍15 g，葛根30 g，升麻15 g，生甘草10 g。4剂后患者尿频尿急改善，尿不尽感缓解，全身烘热及手脚心灼热感减轻。继续守上方再服4剂后患者诉尿频尿急症状大减，头昏腹胀亦缓解，烘热已除，出院继续予上方7剂，以巩固疗效。
按：心藏神，驭精气，主导五脏六腑的正常生理功能；
肾藏精，司二便。心肾相交，精神互用，控制小便的正常排泄。妇人七七之后，天癸渐竭、肾水渐衰，心火独亢于上，在上则见心情烦躁，在下则见膀胱不摄，尿频尿急。加之中气内伤，脾气不升，阴火上乘土位，故疲倦乏力、头昏腹胀、全身烘热。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得。”王肯堂《灵兰要览》记载：“脾上交于心，下交于肾”“心肾不能自交，必谋中土”。故以封髓丹交通心肾，加升阳散火汤健运中州、益气升提，中焦气机斡旋，上通下达，心肾交和，则小便正常，如李用粹《证治汇补》记载：“五脏之精华，悉运于脾，脾旺则心肾相交。”此类患者，往往属于现代医学神经源性膀胱范畴，尿意频频而量不多，伴尿不尽感，常有忧思疑虑、情绪敏感等精神神经系统症状。
案例3，阳某，女，71岁，2021年11月8日初诊。因“发现血糖升高20余年，遗尿1年，加重10天”来院就诊，现病史：发现血糖升高20余年，目前降糖方案为“阿卡波糖片50 mg tid、盐酸二甲双胍片500 mg bid”，平素未规律监测血糖，偶测空腹血糖8+mmol/L。1年前开始出现遗尿，咳嗽时明显，10天前症状加重，不咳则遗，伴大便失禁。刻下症见：尿急遗尿，咳嗽时加重，小便色黄，无尿痛，头昏，记忆力差，反应略迟钝，偶见大便难以自控，双下肢麻木，纳可，眠差，入睡困难，易早醒。舌红尖甚，苔白厚微黄，脉滑。既往有颈动脉斑块病史20余年，脑梗死病史3余年，现长期口服瑞舒伐他汀片钙片、阿司匹林肠溶片。中医诊断：消渴(心肾不交证)、遗尿；
西医诊断：2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性周围血管病变、脑梗死后遗症期、颈动脉粥样斑块形成。中药予封髓丹合导赤散合菖蒲郁金汤加减清心泻火、交通心肾，处方：黄柏15 g，砂仁10 g，生甘草10 g，酒黄连5 g，小通草15 g，淡竹叶15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，熟地黄15 g，肉桂10 g，煅赤石脂30 g，炒鸡内金15 g，盐荔枝核30 g。10剂，2日1剂，水煎服。
复诊(2021年11月29日):患者诉遗尿情况明显好转，大便不禁症状亦缓解，感激涕零。继续予上方10剂巩固疗效。
按：患者既往长期糖尿病史，此次因尿频入院，心火亢于上，下移于小肠，故见尿频，小便黄，舌红尖甚；
肾精亏于下，脑髓失养，则见头昏，记忆力差；
心肾失于交和，神明失主，故反应迟钝，眠差，脏腑失于主宰，功能失调，则二便失禁。治疗以封髓丹交通心肾，导赤散清心泻火、引热下行，加菖蒲郁金汤开窍醒神，恢复神志的正常功能，熟地黄益精填髓，肉桂温肾助气化，煅赤石脂涩肠止泻，炒鸡内金和盐荔枝核则为岳仁宋教授常用降糖药对，用于改善血糖。诸药合用，心神得开，肾精得养，心肾交和，意志有所主宰，故二便失禁皆改善。
2.3 潜阳封髓丹——心阳浮越，阴寒内盛
潜阳封髓丹出自火神派鼻祖郑钦安《医理真传》，原方由西砂一两、姜汁炒附子八钱、龟板二钱、甘草五钱组成，用治“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依者”。究其所因，郑氏言：“君火之弱，不能镇纳群阴，以致阴气上腾，蔽塞太空，而为浮肿。所以面现青黑，阴气太盛，逼出元阳，故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳，为群阴阻塞，不能归根，若欲归根，必须荡尽群阴，乾刚复振。”方中砂仁荡涤阴秽，归肾纳气，郑钦安言其能“宣中宫一切阴邪”，附子辛热入肾，温补真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。龟板得水之精气而化生，郑氏言其具有“通阴助阳之功”，佐以甘草补益中焦，与砂仁相伍，培土制水，使火随水归而发挥补土伏火、调和水火的作用。“潜阳”又曰“潜龙”，《易经》中有“潜龙勿用”之说法，即阳气初生，尚且微弱，不当有所作为，当继续潜藏涵养，韬光养晦[9]。心阳虚衰，虚阳浮越于外则上热；
心阳不能下温肾水，肾水独寒于下则下寒，下寒则膀胱与肾气化不利，小便频数，故法宜“潜阳”，壮真阳，潜浮阳，恢复阴阳既济的功能。
2.4 缩泉丸——膀胱虚寒
缩泉丸又名固真丹，出自《魏氏家藏方》，由乌药、益智仁、山药三味等分组成。吴崑《医方考》言：“膀胱之气，贵于冲和，邪气热之则便涩，邪气实之则不出，正气寒之则遗尿，正气虚之则不禁。”肾与膀胱相表里，肾主水，膀胱为津液之府，肾气不足则膀胱虚寒，下元虚冷，既不能温水化气，又不能约制水液，以致水液直趋而下，见小便频数、遗尿不止。方中益智仁温化肾气，固精缩尿，《雷公炮制药性解》言：“主遗精虚漏，小便余沥”；
乌药行气散寒，能除膀胱肾间冷气，以止小便频数；
山药入肺、脾、肾三经，可“健脾气、止遗泄”，健脾补肾，固涩精气，三药合用，可用治“肾气虚弱，膀胱虚寒”所致之小便频数，或遗尿不禁。
案例4，王某，男，83岁，2021年11月2日初诊。因“发现血糖升高23年，血糖控制不佳1月余”入院。现病史：患者23年前因体检发现血糖升高，目前降糖方案为“甘精胰岛素14iu睡前皮下注射、阿卡波糖片早75 mg，午、晚各50 mg，口服”。1月余前测晚餐后血糖升高，多为14+mmol/L，伴多饮，欲食，尿频，尿量多，遂来我院就诊。刻下症见：神清，精神可，口不干，多饮，欲食，唇周皮色红，散发痤疮，尿频，小便量多，时有漏尿，夜尿4～5次，怕冷，双下肢乏力冷痛，偶觉头昏头痛。舌质红，苔薄黄，脉弦细，尺脉偏沉。既往史：13年前因前列腺癌行前列腺切除术。中医诊断：消渴(阳气虚弱证)；
西医诊断：2型糖尿病、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病周围血管内病变、前列腺癌术后。西医对症予胰岛素及降糖药物控制血糖。中医治疗予潜阳封髓丹、二仙汤、缩泉丸、通关丸合方加减温肾助阳、缩尿止遗，处方：龟甲15 g，附片15 g，生甘草10 g，仙茅10 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，当归15 g，黄柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，乌药15 g，益智仁30 g，山药15 g。服药4剂，患者诉日间尿频症状改善，夜尿仍多，唇周未见痤疮新发。继续守上方服用4剂，患者尿频症状改善明显，尿量亦较前减少，夜尿2～3次，怕冷及口干症状减轻，继续予上方加减治疗后尿频症状好转出院。
按：患者尿频量多，时有漏尿，兼有怕冷，双下肢冷痛，一派虚寒之象。前列腺位于人体会阴之上，膀胱下部，其与膀胱之气相通。吴崑《医方考》云：“脬气者，太阳膀胱之气也”，太阳又名“巨阳”，其阳气亢旺，藏蓄津液，主司气化。患者前列腺癌切除术病史，病程日久，太阳经输不利，阳气不充，阳虚寒凝之象显，阴翳伏藏，气化不及，津液失布，则口不干而多饮，尿频量多。“一点真阳”浮越于上，则见唇周色红，痤疮散发。方中潜阳封髓丹潜摄浮阳，又合二仙汤、缩泉丸温助下元、除阴翳，“肾苦燥，急食辛以润之”，通关丸滋阴温肾，制约诸药温燥，兼助气化。砂仁化湿开胃，患者本食欲亢进，加之血糖控制不佳，故去砂仁。诸药合用，温肾祛寒，潜阳化气，真阳得复，小便得收。
综上可知，岳仁宋教授以通关丸、封髓丹、潜阳封髓丹、缩泉丸四首为基础方随证加减治疗小便数，辨病位以心、肾、膀胱、三焦为多，治法总不离以恢复膀胱气化功能为要，临床辨证精准，方药运用灵活，故疗效显著。但小便数病因病机复杂，治疗亦非以上方剂所能概括，正确辨证并加强方药针对性，则能极大地提高临床疗效。
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