祝盼盼，陈宝国
(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；
2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006)
叶天士《温热论》对于湿热病提出“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”的治则。湿热之邪壅遏阳气，造成阳气不通，故需通阳，然通阳难在于湿为阴邪，治当以温药，热为阳邪，湿热混交，用温药恐助热邪，故而“通阳最难”。江西省地处江南水乡之地，正如叶天士所言“且吾吴湿邪害人最广”，湿热邪气害人多见。本研究将从5个方面论述“通阳不在温，而在利小便”的理论观点，旨在全面透彻地分析此理论，以指导湿热疾病的临床用药。
“通阳不在温，而在利小便”是叶天士提出治疗湿热病的一大原则。陈光淞明确指出：“上第六节( 本节) 盖专为湿温而发。”[1]温病分为温热类温病和湿热类温病两大类，湿温为湿热类温病的一种。“通阳”可用于治疗湿热类温病中的湿温病，用到了“通阳”表明存在阳气不通，而阳气不通的原因在于阳气为湿热之邪所遏，如若后期出现湿盛则阳微，阳气不足，治则温阳，而非通阳。叶天士“通阳”之法适用于湿温初、中期，这个阶段湿热阻气遏阳，多属实证时期，且指征必以湿重热轻[2]；
若属于湿热并重或热重于湿，“利小便”将会加剧阴伤，弊大于利[3]。“救阴不在血而在津与汗”同样也是叶天士对于湿温病化热的治疗原则，《温病条辨·中焦篇》载：“温病小便不利，淡渗不可与也。”热为阳邪，易伤津液，对于湿热并重或热重于湿，应禁用淡渗利小便之法，恐伤津液；
其次湿为阴邪、热为阳邪，湿热胶结，如油入面，难解难分，无形之气依附于有形之湿，湿不祛则热难消，湿祛热孤，故湿邪为湿温病之主导[4]。湿为阴邪，易遏阳气，然湿性趋下，因势利导，使湿从小便出，故而需利小便以通阳。
通阳即为阳气运行通畅，恢复人体体内阳气的正常运行。阳气的运行即为气化功能，故而通阳实指通畅恢复人体气化功能[3]。百病皆生于气，湿邪黏滞，阻碍气机，使阳气不能布达全身，出现阳气不通的症状，治疗上因湿阻，阳气不通，必以通阳为主。而叶氏提出的“通阳”是针对的阳气被遏，病因上以湿为主导。三焦是阳气运行的通道，湿温病中湿热之邪壅滞三焦通道，阻碍阳气运行，出现阳气运行不通，不能布达全身，而致各脏腑功能气化不利等症状。故而提出“通阳”，以恢复阳气在三焦通道的运行，即恢复人体各脏腑组织的气化功能。
湿热蒙上流下，弥漫三焦，三焦阳气不通，则三焦气化不利，然重在上焦肺气不化。叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”，故在湿温初中期，湿热之邪首犯手太阴肺经。肺主一身之气，气化则湿化矣，肺为湿所遏，肺气不化，湿遏阳气，则阳气不通。湿温病初起，湿遏卫气分，三仁汤证就是湿热在上焦肺的主证型。三仁汤虽以杏仁、薏苡仁、蔻仁，这三仁为君药，然三仁中杏仁宣开肺气，以利三焦气机，在此方中具有最根本的作用[5]。叶天士在其著《临证指南医案》中多次提出湿热弥漫三焦“先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也”[6]。可见湿热病的治疗，可从肺气化着手。后世吴鞠通在其著《温病条辨》中论述暑湿蔓延三焦的治疗：“虽云三焦，以手太阴一经为要领。”此外《温病条辨·中焦》第60条“加减正气散方”中提出：“加杏仁利肺气，气化则湿热俱化。”[7]且肺为水之上源，主通调水道。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[8]肺气不化，则水液难以下输膀胱，故而水液内留，壅遏阳气，造成阳气不通。足太阳膀胱主开，手太阴肺亦主开，一阴一阳，气化相通，故肺与膀胱相通[9]。正如徐灵胎评论叶天士治湿时所言：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胧，此为良法。”[6]故而利小便以开膀胱，还需芳香行气以开肺气，方能达到通阳。《吴鞠通医案·暑温门吴案》言：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先……”[10]
“通阳不在温”是指湿温初期阳气为湿邪所遏，临床表现为一派阳气不足的症状，如若临床辨治不仔细，误以为阳气虚，则会有温补阳气的误治，实则是因为阳气不通，治疗上只需通阳即可，阳气通，诸症减。恐后世误治，故而用“通阳不在温，而在利小便”来提示后人“利小便”就是通阳之法。“通阳”的目的在于“通”，而不在于“补”。
湿为阴邪，常规治湿需要药温性阳之药来治疗。叶天士所说“通阳不在温”，其中“不在温”三字，似乎前后矛盾，然其意是在提示后人“不在温”是指“不是温补之法，而是温通之意”，意思是“并非不用温性药，而是不用温补之药”，恐炉烟虽熄，灰中有火。
用温药的目的在于助气化通阳，气化则湿化矣，给湿以出路。
5.1 “利小便”治法不局限于下焦之湿
关于祛除湿邪的治疗方法，《内经》载：“治湿不利小便，非其治也。”故叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”。祛湿之法可根据邪之所在三焦部位分为宣上、运中、渗下；
其中宣湿于上：如湿在上焦则用杏仁宣发肺气，使湿邪从肺的宣发向上向外排出；
运湿于中：如湿在中焦用茯苓、苍术燥湿健脾，使湿从脾胃运化水液过程中排出；
利湿于下：如湿在下焦则用猪苓淡渗利湿，湿邪通过膀胱气化从小便而出。临床治疗往往要根据邪所在之高下而选用宣湿、运湿、利湿的不同治疗方法。然湿邪弥漫，热蒸湿动，蒙上流下，易致湿热弥漫三焦。宣湿、运湿、利湿之法，往往需要相互辅佐。叶天士《临证指南医案-湿、华岫云按》有言：“如今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱。”[5]可见，淡渗利湿，不限于下焦治疗，故而“治湿不利小便，非其治也”“通阳不在温，而在利小便”。陈光淞亦言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”[1]
5.2 “利小便”同时配伍芳香行气之品
“通阳不在温而在利小便”，这是因为阳气不通是由于湿遏造成的，尤其是湿在下焦，淡渗利湿为首要之法；
然与此同时，须配用芳香行气之品。湿遏阳气，易致气机不畅，故而治疗当畅气机，正如柳宝诒所言：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”[11]由于单纯“利小便”不能达到通阳的目的，故叶天士在其临床上多用芳香行气之品，如“藿香、白豆蔻、杏仁、砂仁”等药，这是因为：其一，芳香药物大多温性，可助阳化湿；
其二，可取其芳香流走窜之性，助气行湿；
其三，芳香药物质地轻薄，走上入上焦肺，助肺气化，肺主一身之气，气化则湿化矣，小便得利，则湿邪自下而去，湿邪一去，阳气得通。俞根初《重订通俗伤寒论》所言“湿热首宜芳淡辛散……次宜辛淡疏利……宣气利溺”[12]，指的就是这种情况。
5.3 “利小便”既是手段也是目的
湿性重浊，其性趋下，治疗应因势利导，利小便使湿邪从下而走以达到通阳。故而利小便是手段，为了达到通阳的目的；
然“通阳不在温，而在利小便”之“利小便”应理解为“使小便通利”[13]。湿遏阳气不通可致小便不利，小便不利，水湿内停，又可导致阳气不通，两者互为因果。而在湿温病中，以湿为主导，造成小便不利的是湿遏气机，三焦气机不畅，水液代谢失常，则小便不利。如湿邪去，三焦气机通畅，则小便亦通畅，正如张畹香所言：“为阳之通……小搜通利为湿之走。”[14]小便通利与否可以说明阳气是否得通，故强调利小便。
患者刘某，男，32岁，2018年8月3日初诊，主诉：疲劳4～5年余。患者诉近年来容易疲劳，上午明显，伴有腰酸、手足汗出，自觉有欲望但房事能力差，事后无明显不适，小便偶有隐血、蛋白。素有咽喉炎，咽中异物感，食欲可，多在外就餐，偏肉食，有饮酒史，口黏，饮水不多，大便偶有不成形，每日1～2次，睡眠可，紧张则手抖，夏季怕热，手足汗多。患者形体偏胖，语声重浊，脉弦紧稍沉，舌质暗红，苔白。辨证为阳明湿热生痰，兼有肝气不疏。治疗以芳香行气，化湿清热。方用甘露消毒丹和四逆散加减：白豆蔻6 g(后下)、藿香10 g(后下)、茵陈15 g、黄芩6 g、连翘10 g、浙贝10 g、黄柏6 g、苍术10 g、薏苡仁20 g、川牛膝15 g、柴胡10 g、白芍10 g、枳壳10 g、泽泻10 g，14剂。2018年9月11日复诊，患者服药后疲劳感减半，腰酸减轻，仍有手足汗出，脉弦紧减，沉减，略有滑象，舌质暗红，苔白，守上方续服10剂。经回访了解，患者服药初期改善不明显，后感觉疲劳逐渐减轻，汗出少。“汤者荡也，丸者缓也”，考虑湿邪缠绵难解，难以速解，故改用丸散剂调治月余。
按：《素问· 生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也，阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气是一身之气中具有温煦、兴奋作用的部分，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量[16]。阳气具有兴奋鼓动作用，本案患者出现疲劳，且自觉房事能力差，说明阳气功能失常；
或为阳气虚，或为阳气被遏，分析患者“上午疲劳明显”的临床表现，上午阴气盛，阴消阳长，到了下午阳气盛，故而疲劳以上午为甚，患者伴有手足汗出，或为阳气虚不固而汗出，必伴有怕冷，冷汗出，然患者怕热，故知非阳气虚，而为阳气被遏。湿邪重浊，湿为阴邪阻碍气机，阳气不能正常鼓动、兴奋，故而呈现疲劳感。此为湿郁生热，热蒸汗出，汗出以手足为主，手足为阳明所主，故为阳明湿热，患者口黏饮水不多，可知为湿邪内盛，湿邪黏滞，故口黏，湿为阴邪，故饮水不多。湿热日久生痰，痰为有形之物，故而咽喉有异物感，阴成形故患者形体偏胖。湿邪趋下，下阻则腰酸，阻碍下焦阳气，则影响房事；
然并非阳虚，故仍有欲望。患者紧张时手抖，结合舌脉象可知兼有肝气不疏，故治疗以薏苡仁、苍术祛湿，白豆蔻、藿香芳香行气化湿，兼用黄芩、黄柏清热燥湿，柴胡疏肝行气、行气助湿化，全方配伍贵在祛湿通阳，湿去阳通，自然恢复阳气的兴奋鼓动作用，疲劳感自除。湿虽为阴邪，然患者已有热象，且患者怕热，恐用温药有抱薪救火之虑。
综上所述，“通阳不在温，而在利小便”适用于湿温初中期，湿重于热型。湿遏阳气，而致三焦阳气不通，湿性趋下，因势利导，且利小便不限于下焦湿的治疗。三焦湿热均可佐以淡渗利湿，治疗上通过利小便以通阳；
反过来，“小便利”说明无湿热之邪壅滞三焦气机，则三焦气机通畅，阳气自然得通，故“小便利”也是治疗目的。单纯的利小便尚达不到通阳的目的，湿热壅滞三焦气机，湿性蒙上流下，湿热弥漫三焦，然重在上焦肺气化不利，肺主一身之气，肺气不化，湿邪难祛。治湿不得徒利膀胧，必须宣化肺气，悬壶揭盖[15]。故而利小便的同时，常应佐以芳香行气之药助肺气化通阳。