向 旭，周细江
(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2.长沙市中医医院 骨科，湖南 长沙 410000)
髌骨是人体最大的籽骨，具有增加膝关节稳定性，增强股四头肌力量的作用[1]。髌骨骨折多见于30～50岁成年人，其占全部骨折损伤的10%，且多由直接或间接暴力导致，以后者多见。髌骨骨折常表现为局部肿痛，关节不能自主伸直，多有明显外伤史。又因其属于关节内骨折，故肿胀较为严重，因此，需保障伸膝装置功能完善且保证关节面光滑完整，以尽可能防止术后出现创伤性关节炎。严重的软组织肿胀是骨科手术的禁忌证，临床手术须在患膝肿胀消退，并出现明显皮纹后进行。
冰酥肿痛酊为长沙市中医医院的经验用方，已临床使用数十年，并收获了显著疗效，拥有“活血化瘀、消肿止痛”的效果。本研究旨在为髌骨骨折术前治疗探索更多选择，供临床参考。
1.1 一般资料
将2020年1月至2021年7月，在长沙市中医院南院区创伤一科(以下简称“我院”)住院的60例符合要求的闭合性髌骨骨折患者纳入本次临床研究。入院时按随机数字表分为两组，每组30例。试验组中有男20例，女10例；
左膝15例，右膝15例；
年龄24～55岁，平均(40.17±6.48)岁；
直接暴力7例，间接暴力9例，混合暴力14例；
中度肿胀10例，重度肿胀20例。对照组中有男18例，女12例；
左膝14例，右膝16例；
年龄26～52岁，平均(39.77±6.25)岁；
直接暴力6例，间接暴力10例，混合暴力14例；
中度肿胀11例，重度肿胀19例。两组患者的年龄、性别、病因类型及入院时肿胀程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准
西医标准依据《实用骨科学》[2]中对于髌骨骨折的诊断标准：①外伤史；
②髌前膝部压痛、皮下瘀血、肿胀、活动受限；
③髌骨正侧位X线片确诊。中医标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]制定：气滞血瘀证：外伤史，局部肿胀、压痛明显，膝关节自主伸直受限，常伴有皮下瘀斑及皮肤擦伤；
舌淡，有瘀点，脉弦或涩。
1.3 病例纳入标准
①符合制定的诊断标准，且60岁>年龄>20岁；
②均在骨折后24 h以内到我院就诊；
③膝关节皮肤完整；
④依照相关软组织损伤分级标准[4]，属于中度或重度肿胀的髌骨骨折患者(无皮纹，标尺法高度≥0.5 cm)，且就诊时未发现张力性水疱；
⑤就诊前髌骨骨折未进行过治疗；
⑥所有受试者均依自我意愿参加，并愿意遵循医疗人员意见，不使用非指定的药物，均签署相关文件；
⑦均选择髌骨手术治疗。
1.4 病例排除标准
①未达到相关标准；
②开放性的髌骨骨折，或存在其他可能影响实验结果的骨折；
③膝关节局部皮肤有破损；
④存在精神异常、阿尔兹海默症或患侧肢体运动感觉异常；
⑤属于过敏体质；
⑥患有可能影响试验结果的其他疾病；
⑦无法收集其临床数据的患者；
⑧患处存在皮肤病或感染。
2.1 治疗方法
(1)常规处理：患者入院时均进行患处X线和CT三维成像，以了解骨折的基本情况。入院后完善相关检查，嘱患者卧床休息，制动，避免二次伤害，避风寒，予以冰敷，要求两组患者患肢抬高相同角度，并请内科协助进行基础疾病对症治疗。
(2)试验组：在常规处理基础上，使用冰酥肿痛酊治疗，药物由我院药剂科提供(处方：冰片20 g、大黄100 g、黄柏100 g、白芷100 g、红花100 g、蟾酥1 g、黄芩100 g、薄荷100 g、栀子100 g。具体制备方法：将配方中冰片以外的其他药材，通过1 500 mL 75%乙醇进行渗漉，得到药液，再将冰片用75%乙醇溶解后，混入药液中，配以适量乙醇至1 000 mL，按100 mL规格装入喷瓶)，用法：每日2次，每次5 mL，外用喷患处。分别于治疗前、治疗后第2天及治疗后第4天测量并记录观察指标。
(3)对照组：在常规处理基础上，使用雪上花搽剂(国药准字：Z20020138，株洲康圣堂药业有限公司)治疗，用法：每日2次，每次5 mL，外用喷患处。分别于治疗前、治疗后第2天及治疗后第4天测量并记录观察指标。
(4)功能锻炼：在医师指导下进行股四头肌收缩锻炼，同时做踝关节屈伸运动，防止肌肉萎缩。
2.2 观察指标及疗效评定
(1)患者治疗前、治疗后第2天及治疗后第4天疼痛评分标准：视觉模拟(VAS)评分法[5]。
一是广泛性。
音乐家的音响作品通过无线电传播到世界各个角落，从而获得更多的听众，提高其作品的影响范围，加大其自身知名度。
在无线电台出现之前，音乐作品只能通过受传者之间自发性的口耳相传或音乐家自身借助舞台表演等方式进行主动传播。
这种传播方式所覆盖的受传者数量十分有限，其原因是音乐传播的影响力受到地域空间的限制。
现在音乐作品传播的主要媒介转变成以科学技术手段为主的信息传播，打破了音乐传播的空间限制，对音乐产业的蓬勃发展提供了基础保障。
(2)膝关节周径测量：测量并记录受试者膝关节相同部位周径。方法：标记双膝第一次测量部位；
在膝关节伸直位时用皮尺过髌骨最高点一周与下肢纵轴垂直以测量膝关节周径，测量、记录双膝周径数据，以计算、评估消肿疗效。使用同一测量工具，由同一人测量。
(3)治疗闭合性髌骨骨折术前肿胀疗效：通过膝关节周径变化计算消肿率，再通过消肿率对两组药物的消肿疗效进行分级，以消肿总有效率体现两组患者药物消肿疗效，见表1。
表1 膝关节肿胀疗效评价分级
治疗后第4天两组患者药物消肿的总有效率。总有效率=(疗效优例数+疗效良例数)/组内例数×100%。
(4)并发症监测：主要包括张力性水疱及深静脉血栓等方面。
(5)不良反应监测：试验过程中，监测受试者出现不良反应的情况。
2.3 数据统计学处理方法
3.1 疼痛评分比较
对两组患者疼痛评分进行统计分析，治疗前、治疗后第2天及治疗后第4天，数据比较差异有统计学意义(见表2)。
表2 疼痛评分重复测量方差分析
结果显示，各时间点的数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，时间与分组存在交互作用(P<0.05)。两组患者间疼痛评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，图1可直观看出疼痛评分随时间变化的趋势。
图1 疼痛评分变化趋势
通过多变量方差分析，比较各时间点两组患者间疼痛评分。治疗前两组患者间疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后第2天两组患者间疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)；
治疗后第4天两组患者间疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 疼痛评分多变量方差分析
3.2 膝关节肿胀疗效评价(优良率)
治疗后第4天试验组患者与对照组患者肿胀疗效进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组患者间消肿总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 肿胀疗效比较(第4天) (n)
3.3 安全性分析
试验过程中60例受试者均未出现不良反应。
中医学认为骨折早期辨证为气滞血瘀证，故治以“活血化瘀、消肿止痛”。《仙授理伤续断秘方》提出了“凡肿，是血作”理论，《黄帝内经·阴阳应象大论》中亦有“形伤肿”观点。局部肿胀是因外力及骨折引起组织受损以及血管破裂，致使局部血液循环受阻。且受伤部位的离经之血通过撕裂受损的肌膜及深筋膜，瘀积于皮下，难以消散，故而出现瘀肿。血瘀又会阻滞气机，不通则痛。因而肿痛是骨折初期气滞血瘀证的主要特点。
目前，中医外治法剂型虽多，而酊剂却较少运用，简便廉价且毒副作用小的外用药则更难以满足需求。
冰酥肿痛酊是我院经验用方，其中，大黄消肿、行瘀、止痛为君，栀子、黄芪消肿止痛，红花舒经活血、祛瘀止痛为臣，冰片配黄柏解毒、消肿、止痛，薄荷清热解毒，蟾酥利水、消肿、镇痛为佐，白芷止痛为使药，诸药合用，共奏“活血化瘀、消肿止痛”之功效。
现代研究发现，大黄蒽醌类衍生物拥有利尿、消炎等功效[7]，蟾酥外用可局麻、止痛[8]，冰片制剂外用时对皮肤感觉神经有轻微刺激作用，可止痛[9]，薄荷清凉止痛[10]，黄芩乙醇提取物利于消肿[11]，栀子甙及相关水解产物京尼平利于镇痛[12]，红花黄色素可通过改善组织微循环及降低毛细血管通透性，以减少相关炎性物质渗出[13]。
本次研究中，治疗前两组患者疼痛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后第2天及治疗后第4天试验组患者疼痛评分均低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明在治疗前，两组患者膝关节疼痛评分相当，对试验无影响，而在治疗第2天及第4天，试验组药物对于缓解患者膝关节疼痛的疗效优于对照组药物，且差异具有统计学意义(P<0.05)，说明试验组药物改善患者膝关节疼痛疗效更好。两组患者第2天肿胀变化明显，故在治疗后第4天，对两组患者膝关节消肿疗效评价分析，两组患者总体优良率差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者疗效差异具有统计学意义(P<0.05)，说明试验组疗效优于对照组。
本次试验结果符合预期，冰酥肿痛酊对闭合性髌骨骨折术前肿痛的消肿止痛效果优于雪上花搽剂，且具有一定的安全性，是闭合性髌骨骨折术前有效的消肿止痛手段。
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