胡洁玲， 刘童君， 梁 伟
（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.全科医学科；
b.老年病科，上海 200025）
一、定义
肌少症首次在1989年被提出，是指与增龄相关的进行性、全身肌量减少和（或）肌强度下降、肌肉生理功能减退的综合征[1]。2010年，欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）提出了肌少症的定义及诊断[2]。考虑亚洲人和欧洲人的体型、生活模式等差异，2014年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）为亚洲肌少症患者修改制定、发布了类似EWGSOP的标准。2019年，AWGS仍保留之前的肌少症定义中与年龄相关的肌肉质量减少，同时还要存在肌肉力量和（或）躯体功能下降。
老年肌少症是与年龄相关的骨骼肌量减少和肌功能减退的综合征。对于老年肌少症，Cruz-Jentoft等[3]认为肌少症导致老年人丧失自理能力、医疗保健费用负担增加、反复跌倒、交叉感染甚至死亡。为提高老年人的生活质量，对肌少症进一步研究显得十分重要。
另一方面，心功能不全是指由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，在循环血量与血管舒缩功能正常时，心排血量不能满足全身代谢对血流的需要，导致血流动力学和神经内分泌系统两方面异常的临床综合征[4]。
2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭（心衰）指南更新分类，分为射血分数降低心衰 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间值的心衰 （heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）三类[5]。
HFpEF患者以高龄群体为主，多合并高血压、贫血、心房颤动等慢性疾病。可诱发心肌代偿性的向心性肥厚重构，而左心室壁肥厚可进一步降低左心室顺应性，引起舒张功能降低[6]。因此，研究心功能不全对促进老年人健康亦十分重要。
二、流行病学
研究指出，大约50岁后，肌肉质量每年下降1%～2%。60岁后则每年下降3%[7]。国外关于老年肌少症的流行病学数据显示60～70岁患病率为5%～13%，＞80岁为11%～50%[8]。
在我国，吴琳瑾等[9]纳入2010至2018年期间18 570名年龄≥60岁的老年人，通过荟萃分析得出中国老年人肌少症的患病率为12%。与此同时，刘嘉璐等[10]研究发现，60～69岁老年人肌少症患病率为4.76%，70～79岁为11.29%，＞80岁为11.59%。患病率随着年龄增长而递增。
高龄是肌少症最主要的患病因素，高龄患者同时存在多种慢性疾病，其中以心功能不全最为重要。在2013年期间，Fülster等[11]研究招募了200例55～79岁心衰患者，其中39例63～79岁患者合并肌少症，患病率达19.5%。2020年，蒋庆庆等[12]一项回顾性研究随机抽取356例年龄≥65岁的研究对象，心衰组患者肌少症患病率为26.19%，非心衰组患者为6.38%，差异有统计学意义（P＜0.01）。由此可见，老年肌少症的发展与心功能不全有着不可分割的关系。
信栓力等[13]以于邯郸市住院60例合并老年肌少症的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）患者为研究组，同时入选60例同期年龄、性别与之相匹配无老年肌少症的CHF患者为对照组。比较2组患者的心功能，包括6 min步行距离、左心室射血分数。结果显示，合并老年肌少症的CHF患者心功能均较未合并老年肌少症的心衰患者低。另外，肖潇等[14]也发现与非肌少症组相比，肌少症组患者的美国纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级较差。
胡正光等[15]纳入80例合并肌少症的老年HFpEF患者，同时纳入160例同期入院、年龄和左心室射血分数匹配的未合并肌少症的患者为对照组。随访期间，30.0%肌少症组患者因心衰再入院，对照组则为18.1%。
除此以外，日本Tsuchida等[16]指出平均年龄64岁的心衰患者合并肌肉萎缩的患病率为52.6%。Onoue等[17]招募了119例年龄≥65岁CHF患者，包括37例无合并肌少症的CHF患者与82例合并肌少症的CHF患者，经过约495 d随访后，发现合并肌少症的CHF患者住院率和死亡率均较无合并肌少症的CHF患者高，并指出肌少症为心衰预后的独立预测因素。
因此，老年肌少症与心功能不全相关，研究两者之间的关系及作用机制，或能在未来减少老年肌少症合并心功能不全的发病率并作为治疗的基础。
一、心功能不全对老年肌少症的影响
研究提示心功能不全在老年肌少症进展中与营养不良[18]、交感-迷走神经功能失调、慢性炎症反应[19]有关。
1.营养不良：严重心功能不全患者由于胃肠道及肝脏瘀血致吸收不良，同时受地高辛、β受体阻滞剂等治疗药物影响，造成胃纳差[20-21]。长期缺乏足够的营养物质摄取，如蛋白质等，可造成厌食症和恶病质[22]，使肌肉质量和力量减少，加速老年肌少症的发展。
2.交感-迷走神经：心衰患者容易并发交感-迷走神经功能失调[23]。Fonseca等[24]研究指出老年肌少症合并心功能不全患者交感神经功能亢进，使患者骨骼肌质量减少，改变骨骼肌的形态，从而导致肌少症恶化。
3.慢性炎症反应：与健康老年人相比，慢性疾病患者，包括心功能不全患者的信号通路改变，促进体内蛋白酶体的活性，导致肌原纤维的变性[25]，且毛细血管密度降低[26]伴随脂肪组织浸润[23]，从而逐渐出现肌肉质量和力量的丢失。
4.老年肌少症对心功能不全的影响：研究提示老年肌少症参与心功能不全的可能机制与促炎因子、心脏保护因子[27]、线粒体乙酰化[28]、胰岛素抵抗[29]有关。
（1）促炎因子：老年肌少症患者的肌肉减少通常伴随异位脂肪的堆积,脂肪组织产生促炎性细胞因子[30]，通过分解代谢作用负向影响骨骼肌，而且合并老年肌少症的心功能不全患者，血清中的炎症因子水平明显升高，促炎细胞因子如白介素（interleukin，IL）-6和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）能加强分解代谢[31]，加上IL-6、TNF-α等会破坏心肌细胞，使心肌功能受到不可逆转的损害[32]。
（2）心脏保护因子：日本Oshima等[33]的基础研究证明，在转基因小鼠模型中肌肉可分泌多种心脏保护因子，例如在Akt信号介导下的卵泡抑素样蛋白1（follostatin-likeprotein，FSTL1）因子是抗心肌细胞凋亡糖蛋白[34]，从而维持心肌细胞功能，以及减弱心脏有害重塑。当老年肌少症发生，心脏保护因子水平也因此会减少，心肌便容易受损。
（3）线粒体乙酰化：Tsuda等[35]在心衰小鼠模型中发现骨骼肌线粒体乙酰化会降低其动力，从而指出乙酰化酶在老年肌少症患者的心肌细胞线粒体内非常活跃，同时去乙酰化酶活性被抑制，以致线粒体产能障碍，心肌细胞产能障碍，促进心功能不全发展[36-37]。
（4）胰岛素抵抗：由于机体介导胰岛素处理葡萄糖的组织是肌肉，而老年肌少症患者肌肉组织的丢失伴随脂肪浸润可能引起胰岛素抵抗[38]，增加2型糖尿病的风险[39]，容易并发动脉粥样硬化，从而影响心肌供血，导致心功能不全[40]。
老年肌少症合并心功能不全相互影响表现在：流行病学方面，老年肌少症合并心功能不全的共患率可达到19.5%或以上；
风险因素方面，高龄为最主要的风险因素，而高龄合并的慢性疾病中，又以心功能不全最重要；
作用机制方面，心功能不全在老年肌少症进展中与营养因素、神经功能失调、慢性炎症反应有关；
老年肌少症参与心功能不全的可能机制与慢性炎症、代谢紊乱有关。然而，综合现有文献，受样本量较少、随访时间较短等局限，仍缺乏大型临床研究进一步证明老年肌少症与心功能不全相互作用的可能机制。此外，亦缺少针对老年肌少症合并心功能不全的治疗指南和方案。因此，临床医师应充分认识老年肌少症合并心功能不全的相关概念及干预手段，并开展与临床营养科、药剂科、康复科、中医科、护理部的多学科讨论，以更好地调整方案，最终改善老年肌少症合并心功能不全患者的并发症。