林玉菊 谢 东 林 妹
1.海南省海口市琼山区妇幼保健院(570100)；
2.中南大学湘雅医学院附属海口医院
妊娠期糖尿病(GDM)为糖代谢紊乱的病理状态，对孕妇及其胎儿影响较大[1]。可能导致流产率增加，引发妊娠期高血压或合并感染等严重后果[2]。妊娠期因其生理特点，易发生生理性胰岛素抵抗[3]。孕妇体内出现胰岛素抵抗，其拮抗的激素水平上升，内分泌环境发生变化，影响机体糖代谢。因而当孕妇胰岛功能储备不足或胰岛素分泌降低时，糖代谢紊乱易诱发GDM的发生。有研究认为，机体内铁含量增加一定程度促进了氧化应激反应，在肝脏内损伤细胞线粒体，造成肝细胞内脂质发生过氧化反应，从而加重氧化应激；
氧化应激的加重和铁含量的升高造成机体内胰岛细胞损害，导致分泌激素功能降低、糖代谢异常[4]。因此，GDM与体内多种微量元素代谢有关联，尤其以铁代谢积蓄过度为引发GDM的重要因素。血清铁蛋白作为衡量人体内铁含量的标志物，也与糖脂代谢水平存在相关性。本文分析GDM患者体质指数(BMI)、血清铁代谢水平与胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)关系，为临床干预治疗提供参考。
1.1 一般资料
选取2019年5月-2020年11月本院收治的GDM患者为观察组，正常孕产妇为对照组。纳入标准：①符合GDM诊断标准[5]并确诊；
②年龄20～35岁；
③患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①既往GDM等病史；
②既往伴有全身重大疾病；
③胎儿发育异常。本研究经院伦理委员会审批。
1.2 孕期增重评价
于孕12周初次产前检查及确诊为GDM时(孕24～28周)测量身高、体质量，计算BMI。
1.3 实验室检查
在孕24～28周行OGTT。采集晨空腹静脉血，血清铁蛋白、血清铁、空腹血糖(FPG)及胰岛素水平(Fins)以全自动生化仪(山东海力孚企业管理公司)及其配套试剂盒检测。亚铁嗪比色法检测血清铁，参考值9～30.4 μmol/L，>30.4 μmol/L为异常；
免疫吸附法检测血清铁蛋白，参考值13～150μg/L，>150 μmol/L为异常；
放射免疫法测定Fins，计算HOMA-IR=Fins(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5，HOMA-IR越大表示胰岛素抵抗程度越高，即胰岛素敏感性越低。
1.4 统计学方法
2.1 一般资料
两组基本临床资料无差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组基本情况比较
2.2 孕期BMI比较
BMI，孕前期观察组(21.4±1.9kg/m2)与对照组(21.5±1.8kg/m2)无差异(t=0.384，P=0.703)，孕中后期两组均升高且观察组(26.7±1.5kg/m2)高于对照组(23.4±1.5kg/m2)(t=16.873，P<0.001)。
2.3 血清铁代谢水平比较
观察组血清铁(14.12±4.67μmol/L)、血清铁蛋白(177.45±35.35μg/L)水平均高于对照组(9.85±3.12μmol/L、127.36±40.33)(t=8.209、10.440，均P<0.001)。
2.4 FBG、空腹胰岛素、HOMA-IR比较
观察组FBG、空腹胰岛素、HOMA-IR水平均高于对照组(均P<0.05)。见表2。
表2 两组FBG、空腹胰岛素、HOMA-IR比较
2.5 GDM孕妇BMI、血清铁代谢水平与HOMA-IR相关性分析
GDM孕妇孕期BMI与HOMA-IR呈正相关(r=0.474，P<0.05)，血清铁代谢水平与HOMA-IR呈正相关性(r=0.599，P<0.05)，铁蛋白代谢水平与HOMA-IR呈正相关(r=0.646，P<0.05)。
2.6 ROC曲线分析
ROC曲线分析各指标预测GDM的效能见表3。
表3 孕期各指标预测GDM的效能分析
GDM是较常见的高风险妊娠疾病，不利于母婴健康安全。相关数据表明，GDM患者的自然流产率高达15%～30%，出现巨大儿几率高达25%～40%[6]。当前未明确GDM的病因及其病理发病机制，可能涉及遗传、慢性炎症反应、胰岛素抵抗和代谢紊乱等因素[7]。胰岛素抵抗是机体对正常状态的胰岛素的生物学效应低下，胰岛素敏感组织和细胞受胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用效能减低的病理状态[8]。GDM病情恶化可能导致早产、妊娠期高血压、感染等围生期并发症，及早预测GDM并予以有效治疗是临床研究方向。
近年研究显示，铁储存增多与胰岛素抵抗相关[9]。铁含量超负荷引发氧化应激反应，易诱发糖尿病，进一步演变则造成铁沉积、铁蛋白升高，循环往复，但相关报道较少[10]。本研究发现，GDM孕妇孕中后期体质量、BMI均高于孕前期，说明GDM孕期易出现超重肥胖等问题。可能因为：孕期体重增加过多、过快会导致孕妇BMI增加，出现BMI异常，而孕期BMI是GDM发生的重要危险因素，BMI异常导致机体脂肪糖分负荷过度，摄入糖量过多易造成糖脂代谢紊乱而引发GDM[11]。BMI异常易出现葡萄糖耐受差以及胰岛素抵抗等反应，当机体细胞组织对胰岛素敏感性下降，患者极易出现糖代谢异常，GDM的发生率随BMI增长而增加[12]。
本研究发现，观察组血清铁、血清铁蛋白水平均高于对照组，提示GDM孕妇机体内血清铁、血清铁蛋白代谢水平较高，同时存在明显的胰岛素抵抗。考虑原因：由于铁储存增多，产生高毒性的氧自由基，导致脂质过氧化反应[13]。铁存储形式是铁蛋白，GDM孕妇体内血糖水平较高，对机体铁代谢过程造成严重影响，使得铁在孕妇体内不断沉积，呈现出高水平的血清铁蛋白状态。相比于健康孕妇，高血清铁蛋白的GDM孕妇胰岛素抵抗程度以及糖代谢水平紊乱均更加严重，血清铁代谢水平的改变可能通过加重胰岛素抵抗，导致孕妇GDM病情发展。
本研究观察组FBG、空腹胰岛素及HOMA-IR水平均高于对照组高。究其原因：胎儿主要由母体分泌的葡萄糖进行能量供给，此期间胎盘合成的一系列激素均可拮抗胰岛素，造成机体内细胞组织出现胰岛素抵抗，血糖上升的同时分泌更多的胰岛素。相较于健康孕妇，GDM孕妇胎儿对母体能量的需求增加，则母体血糖需维持在稳定水平，防止因供能不足造成低血糖，所以当机体细胞组织的胰岛素敏感性降低、胰岛素分泌增加，HOMA-IR水平升高。
本研究还发现，孕期BMI、血清铁代谢水平及HOMA-IR均呈正相关，且血清铁蛋白预测GDM的价值最高，说明糖代谢紊乱与铁代谢水平存在相关性，在此推测铁代谢与糖代谢在GDM病程中产生重要影响。随着糖尿病病情发展，孕妇体内铁沉积增多，铁负荷的增加会造成脂质过氧化，引起应激适应障碍，减少肌肉组织对糖的利用率，使糖异生现象增加，诱发胰岛素抵抗，因此其预测GDM有较高效能[14]。考虑妊娠期胰岛素抵抗对孕妇糖脂代谢有一定程度的影响。因为胰岛素抑制脂肪分解的功能下降，而胰岛素拮抗激素的分泌水平增加，则会造成机体对葡萄糖的摄取和利用功能降低，BMI异常、代谢紊乱等加重孕妇机体的胰岛素抵抗程度。而铁含量异常上升影响促胰岛素的分泌，影响血脂代谢、肾上腺功能，改变孕期应激激素水平，诱发血糖升高，加重胰岛素抵抗。铁超负荷造成胰岛素抵抗，可能是因为过多的铁离子能增加游离脂肪酸的氧化，减少了外周组织对葡萄糖的利用，增加糖异生，从而导致胰岛素抵抗加重。部分孕产妇由于孕期营养过剩导致孕期BMI异常，机体脂质代谢水平负荷过重，刺激机体进一步分泌激素，调节血糖，加强胰岛素抵抗。
综上所述，GDM孕妇孕期BMI、血清铁代谢水平均与HOMA-IR呈正相关，孕期BMI异常增加、血清铁负荷过高均可能加重孕妇胰岛素抵抗，且预测GDM有较好效能，有助于辅助GDM诊断。
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