王昌盛 吴国培 钱志坤
颈动脉支架置入术（carotid angioplasty stenting，CAS)相关血流动力学抑制（hemodynamic depression，HD）是颈动脉窦压力感受器受到机械刺激的生理反应[1，2]。这种反应通常是良性的，持续时间短暂。由于自膨胀支架的慢性向外径向力作用，HD 可以在CAS后持续存在[3]。尽管HD与脑血管事件风险增加的关系存在争议[4，5]，但持续性HD（persistent HD，PHD）显著延长病人的住院时间，增加早期心脑血管不良事件风险[2，6]。本文探讨CAS 后PHD 的发生率及其影响因素，为临床提供参考。
1.1 研究对象 回顾性分析2017 年3 月至2020 年10月CAS 治疗的239 例颈动脉狭窄病人的临床资料，因临床资料不完整、手术失败、围手术期输血、对造影剂过敏和存在围手术期心肌梗死等原因排除32例，最终纳入207 例，其中157 例，女50 例；
年龄42～81岁，中位年龄68岁；
短暂性脑缺血发作77例，卒中68 例。根据NASCENT 标准[7]评估血管狭窄程度，其中有症状且狭窄≥50%或无症状但狭窄≥70%为符合CAS条件。
1.2 CAS 术前至少口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3 d，或术前4 h 给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）+氯吡格雷（300 mg）。1例采用右侧桡动脉入路，其余206例采用股动脉入路。术中肝素化，使活性凝血时间维持在250～300 s。术中造影再次判断狭窄部位、程度、形态和狭窄处侧支循环情况，并以NASCET法测量评估颈动脉狭窄程度。将微导管或导引导管经导丝引导置于颈总动脉末端。在路图引导下，将脑保护装置通过病变狭窄段并释放，根据狭窄度及斑块性质选择适合球囊沿导丝达到病变部位预扩张1～2次，严密观测心率、血压。如果出现严重迷走反射，需药物调节。根据病变长度及远端血管直径选择合适的颈动脉自膨支架，再次造影确认残余狭窄＜50%，无夹层及远端栓塞等情况后，回收脑保护装置。
术后密切监测血压和脉搏24 h，出现窦性心动过缓时，静脉给予0.5 mg 阿托品至总剂量1.5 mg。维持血压在（110～130）/（60～80）mmHg，以预防高灌注综合征。继续口服氯吡格雷（75 mg/d）至少3～6个月，阿托伐他汀或瑞舒伐他汀钙（20 mg/d）+拜阿司匹林（100 mg/d）终身服用。
1.3 PHD 的定义 使用升压药情况下仍出现低血压（收缩压≤90 mmHg 或平均动脉压＜50 mmHg）和/或心动过缓（心率＜60次/min）持续超过1 h[8]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件分析；
正态分布计量资料用±s表示，采用t检验；
非正态分布计量资料用中位数描述，用Mann-Whitney U 检验；
计数资料用χ2检验或Fisher 精确概率法检验；
采用多因素logistic 回归模型分析PHD 的危险因素；
P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 CAS 后PHD 的发生率207 例中，56 例（25.9%）CAS后发生PHD，持续时间3～148 h，中位数13 h（9～20 h）。9 例需要升压药维持收缩压≥90 mmHg，6 例（2.8%）发生卒中。未发生PHD 共151 例，5 例（3.3%）出现卒中。
2.2 CAS后发生PHD的危险因素 单因素分析显示，病人是否存在颈动脉疾病临床症状、狭窄部位与颈动脉分叉距离、服用他汀类药物与颈动脉狭窄病人CAS 后PHD 有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回归分析显示，无临床症状、狭窄部位与颈动脉分叉距离＜10 mm、未服用他汀类药物是CAS后发生PHD的独立危险因素（P＜0.05，表2）。
表1 颈动脉狭窄病人CAS后PHD危险因素的单因素分析
表2 颈动脉狭窄病人CAS后PHD危险因素的多因素logistic回归分析
PHD 是CAS 后发生的常见并发症，文献报道的发生率差异很大，主要原因是颈动脉窦受刺激。本文结果显示服用他汀类药物可以减少CAS 后PHD；
相对于症状性颈动脉狭窄，无症状的颈动脉狭窄CAS后更容易发生PHD[9～13]。研究报道，许多因素与CAS后PHD有关。Mylonas等[9]meta分析显示，年龄、病灶与颈动脉分叉距离＜10 mm与PHD显著相关，既往同侧颈动脉内膜斑块剥脱术则具有保护作用。本文结果也显示狭窄部位与颈动脉分叉部距离＜10 mm是CAS后发生PHD的独立危险因素。原因可能是，自膨胀支置入架时，最大阻力发生在血管最狭窄的部分，即施加在血管壁上的最大压力出现在管腔直径最小的部位，如果这个位置靠近颈动脉窦（内含压力感受器），就有可能增加PHD的风险。
由于球囊扩张和支架置入牵拉颈动脉窦压力感受器的原因之一是通过动脉粥样斑块压迫血管壁，因此，斑块形态可能是PHD的重要决定因素。与无症状病人相比，有症状的病人出现富含纤维或钙化成分的斑块较少[10]。根据美国心脏协会对动脉粥样硬化病变的分类[14]，症状性颈动脉狭窄通常与5型或6 型斑块相关。Tsurumi 等[11]证实，富含纤维组织斑块的病例更容易发生术后低血压，因为纤维斑块可能会促进球囊和支架施加的压力传递到颈动脉壁和压力感受器。研究表明，斑块总体积较小的病人更有可能发生HD[12]。因此，有症状的病人带有大量富含脂质坏死核心的斑块可能不会像富含纤维或钙化的斑块病变那样，将压力传递到动脉壁。这可能是有症状的病人CAS后PHD发生率较低的原因。
研究认为，他汀类药物治疗与颈动脉支架置入术病死率改善相关[15，16]。本文结果表明他汀类药物治疗与CAS后PHD呈负相关。我们认为，这可能与他汀类药物增加压力感受器的敏感性有关[14]。随着对侧血管压力感受器敏感性的增加，他汀类药物治疗可能促进CAS引起的血流动力学抑制的代偿。
总之，CAS 后PHD 发生率较高。无症状性颈动脉狭窄、狭窄靠近颈动脉分叉的病人更容易发生PHD，服用他汀类药物有助于减少PHD。
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