周敏，徐红娟，张晓俊
(1.南京医科大学第二临床医学院，江苏 南京 210000；
2.南京医科大学第二附属医院 眼科，江苏 南京 210000)
隐翅虫皮炎在临床上较常见，隐翅虫体内毒素为强酸性(pH 1～2)毒汁，虫体在受到刺激或被拍打碾压时，其体内毒素排出，沾染皮肤而引起皮肤损害，发生抓挠时有更强的渗透力，从而引起隐翅虫接触性皮炎[1]。而毒素进入眼内则会引起眼睑皮炎、结膜角膜损伤及合并虫体病原菌引起眼内炎，临床上较为少见，且报道甚少。该病起病较急，临床误诊率较高[2]，需要准确的早期诊断和及时治疗，才能更好地控制病情发展。现回顾分析1例隐翅虫进眼后引起眼内炎患者的临床资料，并复习相关文献，报道如下。
患者男，53岁，因右眼进入飞虫后剧烈疼痛伴视力下降2 d，于2021年8月5日入院治疗，入院诊断“右眼眼内炎”。入院后追溯病史：患者3 d前去公园散步时自觉右眼进入飞虫，当即觉眼痒，揉眼后无明显不适，未予重视，回家后觉眼痒加重，频繁揉眼，偶觉眼刺痛，伴眼红，无眼肿胀、视物模糊等其他症状，仍未予重视，1 d后晨起时觉右眼红肿伴睁眼困难，眼痛明显，并伴有脓性分泌物，自行用药后自觉无明显好转。患者既往体健，入院体格检查：全身情况可，心肺腹未见明显异常。眼部专科检查：视力右眼0.02、左眼1.0；
右眼眼周皮肤红肿糜烂，眼睑肿胀，睑缘充血肥厚伴糜烂(图1)，睑结膜伪膜增殖并覆盖睑结膜，球结膜明显水肿并发白，上方结膜囊内见隐翅虫1只(图2)；
角膜上皮部分剥脱，基质层水肿，前房深伴大量渗出，下方积脓2 mm；
瞳孔形状圆，对光反射灵敏，直径3 mm；
虹膜纹理欠清，玻璃体及眼底窥不清(图3)。左眼未见明显异常。眼压：右眼：指测正常；
左眼：14.0 mmHg。入院后查血常规：白细胞计数11.20×109L-1，中性粒细胞计数7.8×109L-1，淋巴细胞占0.16，单核细胞占0.13，超敏C反应蛋白14.26 mg·L-1，肝肾功能及血生化其他指标正常。辅助检查：B超(2021- 8- 6)双眼玻璃体未见明显异常。眼眶CT(2021- 8- 6)示：右眼眼睑肿胀伴少量积气。入院后诊断：右眼眼内炎，隐翅虫性角膜炎、结膜炎，隐翅虫性睑皮炎，感染性角膜炎，结膜异物。
图1 患者入院时眼睑皮损表现
图2 患者结膜囊内取出隐翅虫一只
图3 患者入院时右眼前节照片
入院后立即用生理盐水清洗睑缘渗液及分泌物，翻转结膜囊予冲洗结膜囊，预防睑球粘连及减轻毒素对眼的进一步损害，冲洗时见上方结膜囊内隐翅虫1只，予取出，见睑结膜覆盖一层伪膜，予撕除伪膜，暴露出充血睑结膜；
取结膜囊眼拭子作细菌培养，结果示：黏质沙雷菌及金黄色葡萄球菌阳性。全身应用糖皮质激素及抗生素抗炎抗感染治疗；
考虑隐翅虫分泌的毒素属酸性物质，予3%碳酸氢钠纱布湿敷眼部；
见角膜上皮部分缺损，维生素A眼用凝胶及贝复舒修复上皮；
散瞳预防虹膜粘连，局部用糖皮质激素及敏感抗生素抗炎抗感染治疗。5 d后眼部症状及眼内炎症较前好转，停全身用激素，改为球旁注射；
停用3%碳酸氢钠纱布眼部湿敷，避免过量碱性物质对眼部损害；
继续促进角膜组织修复治疗。11 d后眼内炎症基本消退，右眼视力0.06，右眼眼周皮肤基本修复；
眼睑无肿胀，睑缘轻度充血伴糜烂，睑结膜较前充血水肿基本消退，无渗出；
球结膜轻度充血水肿；
角膜上皮环状修复，角膜上皮缺损，基质层水肿，后弹力层皱褶，内皮层可见色素沉着；
前房深，房水轻度混浊；
瞳孔药物性散大，对光反射迟钝，直径5 mm；
虹膜纹理清，晶体前表面色素沉着(图4)。复查B超未见眼后段异常。患者拒绝行羊膜覆盖治疗角膜缺损，要求回家休养。2个月后复查角膜中央上皮缺损修复，角膜血管部分长入(图5)。
图4 患者出院时右眼前节照片
图5 患者出院2个月后右眼前节照片
隐翅虫是一种属纲鞘翅目隐翅虫科甲虫，仅毒隐翅虫有致病作用[3]。成虫体型较小，虫体长0.3～0.6 cm，头黑色，胸桔黄色。常于潮湿的草地农田、腐木及石下爬行，虫体有昼伏夜出、喜欢夜间趋光性飞翔的特性，繁殖旺季常在夏季。常见于乡村田野，城市较为少见[4]。大多数皮损常于清晨被发现，其不仅表现出一般虫咬皮炎所具有的水肿性红斑、水疱等皮损，还具有红斑或水疱常呈线条状排列，似“鞭状”损伤，甚至所谓的接吻损伤的特点[5]。本病的发生常因隐翅虫接触眼部皮肤后患者不经意拍打致使虫体毒液大量直接接触眼睑皮肤引起眼睑皮炎的发生，也可因沾染隐翅虫毒液的手指揉搓眼睛而引起眼睑皮损及角结膜炎[6- 7]。其损害程度、范围与强酸性毒素及病原菌进入眼部的量和时间长短、接触面积及治疗措施有关[8]。本例患者虫体直接进入眼内且停留时间较长，由于患者处理不够及时恰当，加之频繁揉眼导致虫体内毒素释放与虫体携带病原菌重叠感染，致使局部眼睑皮肤损伤、角膜结膜受损、感染出现眼内炎表现，以往报道中还未找到相似病例。
本病属眼科急症，相关隐翅虫造成眼部损伤的报道较少，在未提供明确隐翅虫接触史时，眼科医生缺少相应临床经验以及皮肤病学相关知识，临床上较易误诊而延误病情[2]。根据病史中昆虫接触史、发病缓急、眼部表现、结膜角膜损伤以及有无特征性皮损，可以与眼睑带状疱疹性皮炎、眼睑湿疹、眶蜂窝织炎、电光性眼炎、病毒性角结膜炎以及其他类型的角膜结膜炎相鉴别[9- 10]。本病有特定的季节性、典型皮损特点，且角膜结膜损害者一般同时存在眼睑皮肤的损害，故易鉴别。
临床上隐翅虫皮炎在皮肤科较为常见，合并眼部损伤并不多见，少数合并结膜损害，更少数合并角膜损害，而合并眼内炎更是几乎未有报道[11]。分析总结诊断要点：(1) 有明确隐翅虫性损伤史(但较少患者能够准确提供接触史)，好发于夏季，一般单眼发病；
(2) 突 发剧烈、难以忍受的眼部刺痛，可伴有结膜充血、畏光流泪、眼睑痉挛，重症患者可出现视力下降、角膜点状损伤或片状上皮剥脱等相关症状及体征[10- 12]；
(3) 眼周多可呈现隐翅虫特征性皮损，是重要诊断依据，表现为上下眼睑部皮肤呈条索状或连成斑片状红斑，其上可见密集的水疱或脓疱，表面水肿伴糜烂[5]。
本例患者病情较重，有明确飞虫进眼病史、典型的眼睑病损特征，并在专科检查时结膜囊内找到虫体，可迅速明确病情，判断病情进展并采取相应治疗。由于隐翅虫在眼内停留时间较长，且虫体本身携带病原菌，加之患者频繁揉搓眼睛，使隐翅虫体内强酸性有毒物质释放及所带病原菌重叠感染侵害眼球及眼睑皮肤，造成严重角结膜损害。毒性反应和细菌感染引起前房炎症反应并伴有眼睑糜烂样损伤，治疗更复杂，且鲜有报道。眼睑皮肤损伤常是自限性的，当痂皮脱落后会有数周色素沉着，一般不会留下瘢痕[4]。弱碱性湿敷辅料或局部类固醇都可以有效中和毒素，加用抗生素可防止继发性感染[13]。对隐翅虫造成的角结膜炎报道较少，治疗方法不一，临床上目前尚无明确的规范治疗方案[2,7,10]。治疗上首先用大量生理盐水冲洗眼睑及结膜囊减轻毒素残留及对眼表的接触损害[9]，角结膜损伤按酸性化学烧伤处理，用维生素A、贝复舒、小牛血等促进角膜上皮修复愈合，合并感染时要及时应用敏感抗生素，尽早联合应用糖皮质激素、抗组胺药，减轻毒素可能引起的继发性损伤，同时全身使用糖皮质激素及抗生素以抑制炎症、抗感染。若出现角膜上皮缺损延迟愈合，必要时行羊膜覆盖术治疗[12]。Prasher等[14]报道过因隐翅虫损害角膜引起的上皮缺损，可以应用局部润滑剂滴眼液结合绷带隐形眼镜治疗且效果良好。Huang等[15]对延迟愈合的上皮缺损应用自体血清和软性隐形眼镜促进再上皮化同样取得良好效果。
对隐翅虫引起一系列眼部损害的防治，应注意眼部周围卫生，有飞虫进眼时，不要用力揉搓眼睛，可用生理盐水冲洗眼睛，不适感严重时及时就医；
有飞虫接触皮肤时，轻轻吹走或拨开，接触部位注意清洁，可以减少此类疾病发生。加强对隐翅虫特性、典型皮损以及隐翅虫对角结膜损伤伴感染临床特点的了解，可以更好地做到首诊鉴别和正确处理，减少临床误诊，避免延误病情。