郭明玲，钟茂林，陈 丽，王冰雨，周建顺，王力峰
（1.赣南医学院2020级硕士研究生；
2.赣南医学院第一附属医院麻醉科；
3.赣南医学院2021级硕士研究生，江西 赣州 341000）
随着全球老龄化进展加快，高龄患者髋部骨折患病率越来越高。骨质疏松学会亚洲联合会的研究表明亚洲的髋部骨折人数将会由2018年的1 124 060例增加到2050年的2 563 488例，增加2.28倍［1］。早期实施全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是治疗髋部骨折常见的方法［2］。THA手术创伤较大，出血多，手术风险高，并发症发生率高［3］。老年人机体机能呈下降且常伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，对手术及麻醉的耐受性降低，增加手术及麻醉的风险性。选择合适的镇痛药物及方式有利于患者术后恢复，降低并发症的发生率。目前用于THA的麻醉方法有全身麻醉、椎管内麻醉和外周神经阻滞。全身麻醉能达到满意的麻醉效果，但是对高龄患者循环波动较大，导致术后并发症较多。椎管内麻醉有对患者呼吸功能影响小、便于控制平面和术中出血少的优点，但大部分老年患者因脊柱退变使椎管内麻醉操作困难增加，往往会增加穿刺的风险。目前临床研究表明，超声引导神经阻滞可提供良好的镇痛效果，对患者干扰小，有利于早期功能锻炼，降低术后并发症的发生率［4］。本文就超声引导下神经阻滞在老年THA患者中的应用最新进展进行综述，以期为临床提供一定的参考价值。
髋关节的前方由股神经（femoral nerve，FN）和闭孔神经（obturator nerve，ON）支配，后方大部分由坐骨神经和臀上神经的分支支配。大腿外侧的皮肤由股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）支配。因此如需在THA中提供完善的镇痛，可行的神经阻滞技术包括股神经阻滞、股外侧皮神经阻滞、腰方肌阻滞、髂筋膜间隙阻滞、髋关节囊周围神经阻滞、髂腰肌平面阻滞等。
2.1 股神经阻滞（Femoral Nerve Block，FNB）腰丛的主要分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。FN是腰丛最大的分支，其关节支支配髋关节。FNB是一种常见的周围神经阻滞技术，根据是否留置导管分为单次FNB和持续FNB。单次FNB，持续时间有限，但可减少术后镇痛药物的消耗，改善肺功能，有利于患者的术后恢复［5］。持续FNB的镇痛时间较长，镇痛的效果相当于一个连续的腰丛神经阻滞，且可降低术后并发症的发生［6］。ARSOY D等［7］研究表明，持续FNB可减少围术期阿片类药物的使用以及药物相关不良反应，作者建议在THA围术期常规使用持续FNB。而NISHIO S等［8］研究发现持续FNB可能存在感染及神经损伤严重并发症的潜在风险，建议用于术后镇痛。因此在围术期行持续FNB应在无菌环境下及可视化的条件下操作。
此外，FNB可能会造成患者术后股四头肌无力。有研究发现接受FNB的患者肌力下降可高达49%［9］，可能会影响术后的早期行走能力［10］，增加跌倒的风险，因此在门诊接受髋关节镜检查的患者不常规推荐该阻滞方法。但也有研究表明，THA患者术后跌倒与许多因素有关［11］，并不能证实FNB与跌倒直接相关。因此在评估接受FNB的患者时，应权衡风险和益处，并向患者提供有关安全护理的明确指示。临床实践中通常使用的罗哌卡因浓度范围为0.2%～0.5%，然而，这些浓度通常会导致完全的感觉和运动阻滞，从而导致股四头肌无力和延迟活动。TAI Y L等［12］研究表明，0.088%的罗哌卡因22 mL行FNB就能在50%的老年人群中达到有效的感觉阻滞，同时保持运动功能。因此在老年患者上采用低浓度的罗哌卡因相对安全，但在THA患者中行FNB所需的最佳的局麻药浓度、剂量仍需进一步研究。
2.2 股外侧皮神经阻滞（Lateral Femoral Cutaneous Nerve Block，LFCNB） LFCN是腰丛的一个感觉分支，支配大腿的前外侧部分。LFCNB旨在减轻THA术后的切口疼痛，并可减轻患者术后中度至重度的运动相关疼痛［13］。WANG Q等［14］研究表明，与关节周围局部浸润麻醉相比，LFCNB联合髂腹股沟神经阻滞可减少吗啡消耗，加速患者运动功能恢复，不增加并发症发生率。LFCNB也可联合FNB、腰方肌阻滞、髋关节囊周围神经阻滞减少镇痛药物的用量，降低患者疼痛评分，促进患者康复，进一步可缩短住院天数和减少住院费用［15-17］。因此LFCNB常联合其他神经阻滞技术应用于THA患者。
在THA中单独使用LFCNB效果有限，可能是由于手术切口延伸到LFCN所支配的皮肤区域之外。在一个由20名志愿者组成的小组中，根据模拟THA绘制的切口，有一半以上完全位于其产生的麻醉区域之外［18］。腹横筋膜平面阻滞可作为LFCNB的补充，提高患者切口的覆盖率，进一步提高术后镇痛的成功率［19］。THYBO K H等［13］研究发现，LFCNB可有效减轻THA患者术后活动时的疼痛，但该次试验无差异性的结果约42%。也有研究人员进行了一项附加的随机对照试验，在THA结束时使用LFCNB，在接下来的24 h内，在阿片类药物消耗量、休息和运动时的疼痛、首次活动的时间和活动程度方面没有显著差异［20］。究其原因，LFCN及其分支的解剖变异很大，个体之间的感觉覆盖区域有很大的差异，因此实施有效的阻滞具有挑战性。由于LFCNB存在阻滞失败的风险且阻滞范围有限，会限制该技术应用THA中，可被其他更具优势的技术代替，如髂筋膜间隙阻滞。
2.3 髂筋膜间隙阻滞（Fascia Iliaca Compartment Block，FICB） FICB的目标神经是FN、LFCN和ON，因此可为THA患者提供优良的镇痛效果。单次注射FICB技术可以提供几个小时甚至长达2天的有效止痛［21］。ODOR P M等［22］研究发现，髂筋膜间隙置管可减轻THA围术期疼痛，减少并发症的发生，降低认知功能障碍的发生。与其他镇痛技术相比，FICB可以提供同等或更好的镇痛效果。FAN X等［23］研究表明，FNB和FICB具有相同镇痛效果。由于注射部位远离神经或血管，FICB更具安全性。与阿片类药物相比，术前行FICB可减少镇痛药物剂量，缩短腰麻操作时间［24］。围术期应用FICB可提供安全有效的术后镇痛，减少术后3个月和6个月的慢性术后疼痛的发生率，促进术后康复［25］。FICB用于老年THA患者，成本低、创伤小、术前镇痛疗效明显，且可提供长达10 h的镇痛效果，因此也适合在急诊室内开展应用［26-27］。超声引导下FICB安全性更好，操作简单，急诊科医生和护士也更易掌握，可提高接受该阻滞方式患者的比例。
FICB有两种入路：腹股沟韧带下入路（经典入路）和腹股沟韧带上入路（“领结征”“山坡征”等）。腹股沟韧带下入路操作有一定困难，特别是老年或者肥胖的患者在超声图像上显影不清。腹股沟韧带上入路操作简单、镇痛效果更完善，更广泛应用于THA。然而，在腹股沟韧带上入路有股四头肌无力的潜在风险，可能会影响术后早期活动［28］。VERMEYLEN K等［29］在一项尸体研究中显示，行腹股沟韧带上FICB，完全阻滞FN、LFCN、闭孔神经至少需要0.25%罗哌卡因40 mL，因此在THA中行腹股沟韧带上入路至少需要40 mL局部麻醉药，存在潜在局部麻醉药中毒的风险。与其他神经阻滞一样，FICB也可以通过置管延长镇痛时间，但目前没有明确的置管共识。FICB虽然可能引起血肿、气肿、膀胱穿孔、神经损伤等并发症［30］，但其总体并发症发生率较低且通常情况下是安全的。因此FICB可安全有效应用于THA。
2.4 腰方肌阻滞（Quadratus Lumborum Block，QLB） QLB旨在阻滞胸腹神经前支，可延伸至腰丛上支和胸腹神经外侧皮支，并可将局麻药扩散至椎旁间隙。EL-BOGHDADLY K等［31］依据穿刺入路及给药位置的不同，将其分为腰方肌外侧入路阻滞（QLB1）、腰方肌后路阻滞（QLB2）、腰方肌前路阻滞（QLB3）和 腰 方 肌 内 阻 滞（QLB4）四 种 方 式。CARLINE L等［32］在观察尸体染料扩散的情况下，表明前路阻滞平面最广，因为局麻药能扩散至腰大肌及腰方肌，且能扩散至腰1～腰3神经根区域。这说明QLB3阻滞范围覆盖了髋关节置换手术神经支配区域，能够应用于THA。
QLB3用于THA术后镇痛效果确切，且具有保持肌力的潜力。LA COLLA L等［33］研究表明，行QLB3时镇痛持续时间约为30 h，且未发现相关肌无力的表现。
QLB留置导管，进行持续阻滞，使用0.2%罗哌卡因以7 mL·h-1的速度输注，可为THA患者提供无运动阻滞的镇痛［34］。ADHIKARY S D等［35］研究表明，QLB3与腰丛神经阻滞在THA术后镇痛效果相似。与FNB相比，接受QLB的患者术后24 h内疼痛评分更低，且减少阿片类药物的使用［36］。由于胸腰筋膜和髂筋膜的解剖结构较近，局麻药可向下扩散至髂筋膜，并导致股四头肌无力［37］。行QLB3时，由于穿刺位置较深，在接受抗凝治疗的患者上应用需谨慎，可能存在产生血肿的风险［38］。目前研究已表明QLB3可为THA患者提供良好的镇痛效果及保持肌力，这有利于患者早期活动，可预防深静脉血栓形成和血栓栓塞，但其最适给药浓度及产生镇痛效应的具体机制目前尚不清楚，尚需进一步的研究。
2.5 髋关节囊周围神经（Pericapsular Nerve Group，PENG）阻滞 髋关节前囊由FN、副闭孔神经和ON支配。PENG阻滞是由GIRÓN-ARANGO L等［39］提出的一种新的神经阻滞方式，其靶目标为髋关节前囊。超声引导下PENG的标志为髂前下棘、髂耻隆起和髂腰肌肌腱，局麻药注射于髂腰肌肌腱和髂耻隆起之间的平面内。PENG阻滞能显著改善髋部骨折患者的疼痛，并且保留了患者自主运动功能［40］，有利于患者术后早期下床活动，促进康复。ACHARYA U等［41］研究表明，10例接受PENG阻滞的患者疼痛评分显著降低，9例患者坐直无任何不适，无需任何支撑。在老年髋部骨折患者髂腰肌肌腱和髂耻隆起之间留置导管，使阻滞时间延长，可最大发挥PENG阻滞的优势，获得满意的镇痛效果［42］。在THA中，PENG阻滞可联合QLB［43］、竖脊肌平面阻滞［44］和LFCNB［17］，为患者提供更完善的镇痛效果。
ALISTE J等［45］研究发现，PENG阻滞受试者出现股四头肌无力的现象，但其在术后3 h和术后6 h的发生率低于FICB组。可能由于PENG阻滞靠近腹股沟韧带的较高股神经分支，药物容易向股神经扩散，进一步导致股四头肌无力。PENG阻滞仅提供髋关节前囊镇痛，虽然髋关节前囊是髋关节产生疼痛的主要原因，但它忽略了后囊，后囊由坐骨神经和臀上神经支配，均来自骶神经丛。未来的研究方向可着手于PENG阻滞联合坐骨神经阻滞，从而为THA患者提供更完善的镇痛。PENG阻滞可替代其他神经阻滞方法，如FNB［46］或FICB［45］，但仍需进一步研究以确定PENG阻滞的有效性、功效和安全性。PENG是一项有前途的技术，目前无相关并发症的报道，但由于该操作部位与手术范围重叠，存在术后感染的潜在风险，因此在操作时要严格遵循无菌原则。
2.6 髂 腰 肌 平 面 阻 滞（Iliopsoas Plane Block，IPB） IPB是NIELSEN N D等［47］在一项尸体研究中提出一种新的神经阻滞方法。FN的所有髋部感觉分支必须穿过髂腰肌和髂股韧带之间的解剖平面—髂腰肌平面。IPB即在这个平面上注射局部麻醉剂，将会阻滞FN感觉关节支，而药物不会扩散到任何运动支，因此可选择性阻滞FN感觉分支，而不会产生运动阻滞。该作者在一项志愿者研究实验中进一步证实IPB并没有削弱股四头肌的力量［48］。WANG C G等［49］研究表明，IPB可为THA患者提供有效镇痛，同时保持自主运动功能，但需要更多的研究来进一步证实它的有效性及其给药的最佳剂量。
由于髋关节囊解剖的复杂性，IPB联合LFCNB可为THA患者提供无运动阻滞的镇痛效果［50］。未来研究方向可联合其他神经阻滞技术，为患者提供完善的镇痛效果，利于患者术后早期康复。目前关于IPB的研究较少，也没有试验来确定其相对于其他技术的优势，且其适应证、禁忌证、并发症也缺乏了解，因此未来需要对IPB进行更深入的研究。
超声引导下神经阻滞为THA提供了良好的围术期镇痛效果，可降低并发症的发生率，有利于患者的快速康复。神经阻滞方法很多，亟待需要一种易操作、学习周期短、安全性能好、并发症少的模式来提高THA患者的康复效能，缩短住院及恢复周期。筋膜间隙阻滞似乎是理想的模式，但仍需大量的临床试验的研究加以证实。目前单一的神经阻滞不能满足THA镇痛要求，因此联合使用多种神经阻滞技术，可达到良好的镇痛效果。
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