方勇华 郑峰
眩者，乃视物皆黑或眼花；
晕者，乃头晕，甚则如坐舟车，视物皆转。临床上二者常常兼有，故合称眩晕。现代医学的后循环缺血、高血压、梅尼埃病等疾病的主症与眩晕相似，中医治疗上可参考眩晕[1]。
沈宗国教授（以下简称“沈老”）乃福建省名老中医，从事临床工作50余载，经验丰富，擅长运用中西医结合多种方法诊治内科疾病，疗效显著。沈老从经典古籍出发，总结先贤治疗眩晕的经验，结合福建地域、气候特点形成治疗眩晕的成熟方案，大量临床实践证实其治疗虚证眩晕效果甚佳。笔者侍诊于侧，收获累累，现将沈老论治虚证眩晕的经验介绍如下。
眩晕之病，历代医家论述甚多，其中对虚证眩晕的论述篇幅最大。《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·口问》言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”[2]《黄帝内经》论述眩晕以上虚为主。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕发病与肝密切相关，虚证眩晕亦然。《黄帝内经》认为眩晕皆属肝，属上虚，对眩晕病症的主要病位和病性进行了明确的阐释。《黄帝内经》言眩晕者，言其本也。张介宾衷经义而言无虚不能作眩，并对下虚导致眩晕详尽论述，从整体恒动和阴阳互根出发，指出“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”，提出“补其精”“灌其根”等治法。后世医家在此基础上，结合病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等对虚证眩晕详加阐释，使虚证眩晕的理论更加完善[3]。
沈老盛赞张介宾之灼见，谓虚证眩晕者十之有八九，与当今临床仍相切合[4]。患者常因禀赋不足、饮食劳倦、失血久病、情志失宜、跌仆损伤等引发眩晕。脑者，髓之海，属头，头为清阳之府；
肾藏精，精生髓，髓聚于脑。肾精不足，精不生髓，致髓不养脑，清窍空虚，诱发眩晕。肝者，将军之官，风木之脏，内寄相火，体阴用阳，全赖北方肾水以涵养，中宫脾土以培养，秋天肃杀之气以平之，血液以濡养，而得阴阳和调，刚柔相济。若水不涵木、壤贫不能养木、金衰不能制木、血不养魂，则阴阳失和，阴偏衰不能制约肝阳，厥阴逆乱，风动火炽，风火相煽，引发眩晕。故沈老常言眩晕虽在脑，若论脏腑总离不开肝，然亦不独责于肝，临床当审证求因，主抓病机，分清标本缓急，乃可窥疾病之要害，方可一击即中。现将沈老对虚证眩晕病因病机的认识阐释如下。
2.1 肾精不足，髓海空虚脑者，又称髓海，位于颅腔之中，内为脑髓。《医学衷中参西录》言：“脑……乃聚髓处。”《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”肾乃封藏之本，精之处，主骨生髓。髓者，先天之精所化，得后天之精充养，而得养脑、充骨、化血之功。故《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”可知，脑髓的盛衰与肾中精气的盈亏关系密切。若因禀赋不足，后天调养不当，肾精不充；
或因久病暗耗真元，或因失血，或房劳过度，或老年肾亏，肾精不足，则精不生髓，见“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，即《医碥·卷四》所言：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”
2.2 水不涵木，母病及子肾为寒水，水能生木，肾为肝木之母。正常状态下，肝主藏血，主疏泄，体阴而用阳，肾阴可以涵养肝阴，使肝阳不至于过盛，维持平衡状态。况厥阴风木，与少阳相火同居，若由于久病暗耗真元，房事过度，或禀赋不足，过服燥热劫阴之品，导致肾阴亏虚，水不涵木，则相火偏亢，风火相煽，由此可窥刘河间“风火眩晕”。肾藏精，肝藏血，精血同出于水谷之精，又可相互滋生。肾精不足，则肝血亏虚，血不养肝，亦可见到肝阳偏亢之征。病有标本虚实，轻重缓急，该病实乃因虚致实，本虚标实，上盛下虚，病位关键在肝、肾，临床必需详加审查，切不可以偏概全，延误病机。
2.3 脾胃虚弱，气血亏虚脾胃者，仓廪之官，后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊。脾胃健旺，能熏蒸、腐熟水谷，水谷精微上输心肺以化气血，和调五脏，洒陈六腑，诸窍通利，则清阳上达于脑。若饮食失调，久病正气亏虚，脾胃虚弱，化源不足，诸窍不通，清阳不能达脑，脑窍失养；
肝藏血，体阴而用阳，脾虚化源不足，则肝木失养，厥阴逆动，风火相煽，上扰清空。《医宗金鉴》言：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”[5]再者，脾主运化水湿，肝为五脏之贼，脾虚者，肝乘之，加重脾虚不运，水湿内生，蕴酿成痰的过程。内生痰饮，或久蕴化火，上扰清空，发为眩晕。此即张仲景所谓“痰饮眩晕”和朱丹溪所谓“痰火眩晕”。
沈老认为，虚证眩晕病性属虚，或兼见实证，其病因病机以上述3种情况最为常见，即：肾精不足，髓海空虚；
水不涵木，母病及子；
脾胃虚弱，气血亏虚。治疗上当取治本补虚，若不得已，亦当斟酌缓急，暂从权宜，寓战于守，每每收效甚佳。
3.1 填精生髓该治法针对肾精不足，髓海空虚之证。患者表现为眩晕，伴腰腿酸软，耳鸣如蝉，舌淡，苔薄白，脉沉细等。患者以青少年、育龄期人群及高龄者为主，往往伴随生殖机能减退、发育障碍及早衰的表现。肾主生殖，主藏精，肾精不足，则生殖功能减退，女子见闭经不孕，男子则少精不育；
肾主骨，其华在发，齿乃骨之余，肾精不足，则生长发育障碍，故患者往往身材矮小，牙齿厥厥动摇，毛发稀疏，小儿见“五迟”“五软”。肾开窍在耳，脑为髓海，肾精不足，故早衰，表现为耳聋、健忘、反应迟钝、动作缓慢、腰腿酸软、精神萎靡。《医述》言：“精不足者，补之以味，皆上行至脑。”[6]所以，临床上沈老以补肾填精生髓为治法，常以左归丸为基础方，重用熟地黄，加药对肉苁蓉-巴戟天，补肾填精益髓[7]。根据病情选用枸杞、牛膝、补骨脂、菟丝子等，酌情予鹿角胶、龟板胶、紫河车、阿胶等血肉有情之品。若脾胃素虚，则用炒山药、炒白术、党参、茯苓等。本病疗程长，可予丸剂或膏方治疗。
3.2 滋水涵木该治法针对水不涵木，母病及子之证。患者表现为眩晕耳鸣，头重脚轻，两目干涩，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等。多见于中年人，女性常处于围绝经期前后，往往伴随上盛下虚和阴虚内热症状。水不涵木，肝阳上亢，则上盛下虚，见眩晕耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软等；
阴不制阳，虚热或内扰神明，或迫蒸在内，或扰动精室，或内迫营阴，可见失眠多梦、五心烦热、梦遗、盗汗等；
津不上承，则口燥咽干；
冲任空虚，则经量减少。《医宗必读》云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；
北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”[8]故沈老以肝肾同治之滋水涵木治法为主，临床上选用杞菊地黄丸为基础方。肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、石决明、天麻等；
阴虚内热者，加醋鳖甲、黄柏、知母等；
心肾不交者，加黄连、肉桂、酸枣仁等[9]。
3.3 补益气血该治法主要针对脾胃虚弱，气血亏虚之证。患者表现为眩晕，兼神疲乏力，少气懒言，面色淡白或萎黄，遇劳而发，动则益甚，舌淡而嫩，脉细弱等。患者可见于各年龄段，但在高龄人群多见，患者往往伴随肌肉皮毛、四肢百骸、五脏六腑等失养失用的表现。脾胃为后天之本，气血生化乏源，脾虚化源不足，气血两虚，无以推动、滋养，则全身乏力、遇劳而发、动则益甚。心主血脉，主神明，心气、心血亏虚，则神疲、心悸、失眠。脾虚不运，见纳呆、腹胀、便溏。治疗上，沈老以补益气血为治法，临床上用八珍汤为基础方。脾虚肝乘者，当补脾疏肝，培土抑木，加用补中益气汤，少量柴胡于方中甚妙；
脾虚湿困，内生痰饮者，加二陈汤；
痰火者，必加酒黄芩。
案1李某，女，83岁，2022年3月5日初诊。主诉：反复头晕6年余，加剧1周。6年前劳作后出现头晕，持续数分钟到数小时不等，休息后缓解，于当地医院就诊，相关检查未见明显异常，经“倍他司汀、银杏叶提取物”等（具体不详）治疗后，未见改善。6年来头晕反复发作，发作频率增加，持续时间延长，甚至持续一天不能缓解，严重影响生活。1周前做家务时头晕再发，自觉外界环境旋转，如坐舟车，需扶墙方可站立，平卧休息后缓解。辰下：头晕，嗜卧，神疲乏力，少气懒言，不能任物，双手颤动，胃脘胀闷，食欲不佳，入睡困难，大便溏薄，小溲自调。平素怕冷，易感冒。52岁绝经，育两女一子。望其面色萎黄，唇甲苍白，四肢冰冷，舌质黯，苔薄白，脉细弱。中医诊断：眩晕，辨为气血两虚证。治法：补益气血。予八珍汤加减，药用：黄芪30 g，党参15 g，当归6 g，茯苓15 g，川芎15 g，熟地黄15 g，生白术15 g，赤芍15 g，麦芽15 g，炙甘草6 g，神曲15 g。7剂，水煎煮，日1剂，早晚分服。嘱静休，避免过劳，以帽护头，以防邪侵。
2022年3月12日复诊：头晕已缓解大半，疲乏感消失，但仍不耐劳作，食欲恢复，胃胀缓解，大便仍不成形，舌质黯，苔薄白，脉细弱。守上方去麦芽、神曲，易生白术为炒白术15 g，加柴胡6 g、升麻6 g。再进7剂，服法同前。
按《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；
清阳发腠理，浊阴走五脏；
清阳实四肢，浊阴归六腑。”乃言精微物质之濡养、温煦、充养之功。今患者耄耋之年，五脏皆衰，望其面色萎黄，唇甲苍白，切之脉细弱，乃气血两虚之象。盖气血俱虚无以上荣头窍、温煦肌表、充养四肢，而得头晕目眩，怕冷，体虚易感，四肢乏力而颤抖。然观其舌质黯，乃气血亏虚，血运迟滞，日久成瘀之故。清阳不升则浊阴不降，浊气在上，则生䐜胀，故见胃脘胀闷，大便溏薄。
患者长期操持家务，杖朝之年，五脏皆衰，气血亏虚。脾胃为气血生化之源，气血久亏不复，乃脾虚故也。治疗当健运脾胃，补益气血，兼以活血，方用八珍汤加减。方中四君子汤健脾益气；
四物汤补血养血；
盖有形之血不能速生，故加用大剂量的黄芪补无形之气，并可增加四物汤补血之功；
改白芍为赤芍以增活血化瘀之功，暗含瘀血去新血生之意；
麦芽、神曲健脾开胃。全方共奏益气养血之功。二诊时患者反馈治疗效果甚佳，证实用药切合病机，守上方巩固疗效，由于患者食欲恢复，故去麦芽、神曲；
改用炒白术加强健脾燥湿之功，取补中益气汤之意加用柴胡、升麻引清气上腾，以复其位。二诊虽初见成效，已扣病机，但仍需详加辨证，加以化裁，灵活变通，以防变证。再者，治疗周期漫长，当与患者做好沟通，告诫患者注意调摄，劳逸结合，方能无虞。
案2蓝某，男，48岁，2022年4月9日初诊。主诉：反复头晕1年，加剧1天。患者1年前于持续高强度工作后出现头晕，自觉头重脚轻，呈阵发性，劳累后加剧，平卧休息可缓解，伴耳鸣、腰膝酸软，自行以黄芪、红参等食补（具体不详），金匮肾气丸或补中益气丸等口服（具体不详）后，未见明显缓解，1年来上述症状反复发作并逐渐加重。1天前夜间值班时突发头晕，持续不解，伴头胀痛，面红目赤，耳鸣，汗出，双腿无力，今为进一步治疗，遂前来就诊。辰下：头晕耳鸣，头重脚轻，两目干涩，口燥咽干，腰膝酸软，面赤汗出，失眠多梦，大便干结，每日一行。查体：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 124/80 mmHg。神清，面色赤，身材细长，舌红少苔，脉细数。中医诊断：眩晕，辨为阴虚阳亢证。治法：滋水涵木，平肝潜阳。予杞菊地黄汤加减，药用：枸杞子10 g，菊花10 g，山药15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，泽泻15 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，牡丹皮10 g，当归6 g，怀牛膝15 g，酸枣仁15 g，白芍15 g，石决明20 g，钩藤15 g（后下），龙骨15 g（先煎），牡蛎15 g（先煎）。7剂，水煎煮，日1剂，早晚分服。嘱停用食补及上述中成药，保证充足睡眠，劳逸结合。
2022年4月23日复诊：药后诸症明显缓解，大便已不干，因工作繁忙，遂至药店重方7剂，再服。今患者两目干涩、口燥咽干、面赤汗出、大便干结已消，余症在劳累后偶有发作，舌红少苔，脉细。已扣病机，标症已除，法当滋水涵木。守上方去生地黄、石决明、钩藤，熟地黄加至24 g。再进7剂，服法同前。
按本案患者平素工作强度大，且时常通宵达旦工作，致使真水耗伤，水不生木，久则肝肾阴虚，加之久服温燥之品，是以壮火烁阴，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢。《黄帝内经》云“壮火之气衰”，乃言药食气味太过害人。今瘦人之质，阴水素亏，加之劳倦日积，寐寤失常，背天道而行，是以真水愈亏，母病及子，终致肝肾阴虚，故见头晕耳鸣、两目干涩、腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。此证本当滋养肝肾，而其人反温补之，如水涸而烈日当空，则虚火内生，荼毒阴液。阴不制阳，肝阳偏亢，见头重脚轻、头胀痛、面红目赤；
虚热或内扰神明，或内迫营阴，见失眠多梦、汗出、口燥咽干、大便干结。法当滋水涵木，兼以平肝潜阳。方选杞菊地黄汤化裁。方中六味地黄丸三补三泻，肝、肾、脾三脏并补，重在滋阴补肾，配合枸杞子、菊花平肝明目，以滋水涵木，况且肝肾同源于水谷精微，乃知“三补”之妙；
阴虚阳亢者，当滋阴潜降，予生地黄、石决明、钩藤、龙骨、牡蛎；
当归、白芍、酸枣仁养肝之体，兼安神、通便之用；
龙骨、牡蛎亦有重镇安神之功；
牛膝引药入肾。全方共呈滋补肝肾、平肝潜阳之功效。二诊患者虚热之象已消，肝阳上亢之标已解，故去生地黄、石决明、钩藤；
但肾水未复，恐有复燃之忧，需重用熟地黄培育肾阴，与诸药相合，使肾水得复，肝木得养，加以起居调摄，如是诸症可愈。
沈老认为眩晕病以虚证居多，治疗上或填精生髓，或滋水涵木，或补益气血。若虚实夹杂者，当斟酌缓急。临床上辨证选用左归丸、杞菊地黄丸或八珍汤为基础方，结合临床实际，加减变通，此乃“有定法而不定方也”。沈老常嘱咐患者夜卧、晨练或外出游玩时，当以帽护头，避免邪气侵袭生变。若投之一二剂无效，审查病机无误者，医者当加以化裁，亦需告诫患者耐心调养，调摄有度，劳逸结合，方能无虞。
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