潘明 汤晓燕 李慧 张钰
勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活[1]。ED是男性糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常见的并发症，由DM诱发的ED即为糖尿病性勃起功能障碍（diabetes mellitus-induced erectile dysfunction，DMED）。研究[2]表明，DM男性的ED发病率是非DM男性的3倍，高达75%的DM男性患有ED。DMED患者往往症状严重，是一种难治性ED，影响着患者的生活质量[3]。痰瘀“伏毒”的致病因素在内伤杂病中具有重要地位，可用于指导DMED的诊治。
所谓“伏毒”，即伏藏于人体内的邪毒，其概念涉及“伏邪”和“毒”两个要素。
《辞海》曰：“伏，藏匿。”伏邪有狭义和广义之分。狭义的伏邪指伏气温病，如晋代王叔和在《伤寒例》记载：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气[4]，如清代王燕昌在《王氏医存》记载：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”
《说文解字》曰：“毒，厚也，害人之草。”毒的本义是指毒草，后被引申为有害之物。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”中医学有“亢则为害”“邪盛谓之毒”之说。毒邪致病，以败坏形质，损伤脏腑，功能受损为鲜明特点[5]。毒有外毒与内毒之分。外毒泛指各种外来因素导致毒的出现。内毒主要指脏腑功能失调，气血津液运行异常等所产生的有毒之物。在疾病发生、发展过程中产生的瘀血、痰浊，日久则痰瘀互结，邪气蕴结不解而可以转化为内毒[6]，若同时具有伏邪致病特点，即为痰瘀“伏毒”。
DM属于中医学“消渴”之范畴，ED属于中医学“阳痿”之范畴。DMED即为“消渴兼病阳痿”，是在消渴日久不愈的基础上发展而来的。
消渴的发生与肺、脾（胃）、肾相关，尤以肾为核心，病变的趋势由上消肺、中消脾胃，渐至下消肾，病情由轻变重。就病变之本而言，消渴初期以阴虚燥热为主要病机。内生之燥热伤津耗气，日久可见气阴两虚之证。而阴损及阳，终致阴阳两虚，部分以阳虚为主。周仲瑛教授指出，正虚是毒伏的基础[7]，正如《素问·刺法论》所言“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》所言“邪之所凑，其气必虚”。DMED的病理性质属本虚标实，其本为正虚，这是伏毒内生之前提，且正气愈虚，伏毒愈加深重，如吴又可在《温疫论》言：“正气愈损，邪气愈伏也。”
DMED之“伏毒”由痰浊与瘀血互结所酿生。以消渴之本而论，阴虚燥热，可炼液为痰，灼血成瘀；
气虚阳亏，可津停为痰，血凝成瘀。阳痿患者大多心情抑郁，因病致郁，津血代谢异常，又可导致痰浊和瘀血。痰阻气滞，则瘀血内停，而瘀血内停又可化生痰浊，正如《血证论》所云：“瘀血既久，亦能化为痰水。”因此，瘀血与痰浊密切相关，不仅可相互转化，亦常胶结为患。元代朱丹溪力倡痰瘀同病之说，《丹溪心法》曰“痰夹瘀血，遂成窠囊”。痰瘀互结，胶固不化，深匿伏藏，蓄积成毒，形成伏毒[8]，致使宗筋失于充养，则作强不能，阳事不举。
DM是一个隐匿起病、隐匿进展的疾病，有部分患者因ED来就诊时才发现患有DM。而事实上，作为DM的慢性并发症之一，DMED的发病过程相对漫长。其病变历经由经到络、由气至血、由浅入深的过程。DMED患者多因血糖升高所致，病变过程呈渐进性，表现为阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，病情缓慢加重，最终无法进行性生活，包括自慰。同时，阴茎的晨勃次数也逐渐减少，甚或晨勃消失。作为一种器质性ED，DMED的症状比一般的ED患者严重，且病情反复，治疗较为棘手。纵使患者将血糖严格控制，因“代谢记忆”的关系，ED的状况也会持续存在。由此可知，DMED具有蛰伏、缠绵、暗耗、难治等痰瘀“伏毒”的致病特点。
清代叶天士在《临证指南医案》提出“络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”等络病理论。络脉是从经脉主干别出的分支，广泛分布于脏腑组织之间，形成网络结构。其内至脏腑，外达四肢肌肉，纵横交错，无所不至；
具有沟通表里内外，贯通营卫气血，互渗津血、濡灌脏腑组织等功能[9]。络病学说认为，脏腑内伤，由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，蕴久生毒，留恋络中是络病产生的基础[10]。
正虚贯穿DMED的始终，正如《温疫论》所言：“一隅之亏，邪乘宿损。”正虚络脉失养，络中血行稽迟，易于留邪，乃至伤正。消渴日久，痰瘀酿毒，毒寓于邪，乘虚易入宗筋之络脉。因络脉细小，如《张聿青医案》所言“邪既入络，易入难出”，其藏匿深滞于浮络、孙络、缠络，自我积聚，形成质变，不仅使络脉结滞、受损，还暗耗正气，使络脉更虚，形成恶性循环。《证治概要》曰：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气煦血濡，而后自强劲有力。”阴茎以经脉为体，以气血为充，若宗筋经络正常，气血通畅，阴阳调和，则阴茎勃起坚举有力[11]。而DMED之痰瘀“伏毒”，导致宗筋“病络”，虚实互为因果，标本交错为患，使络用失常，宗筋组织失于渗灌及濡养，故阴茎痿软不举。而入络之伏毒，其根难除，日久损伤宗筋，使治疗难度增大。由此可知，痰瘀“伏毒”，宗筋受损是DMED的重要病机。
现代医学认为，影响DMED发展的主要因素包括内皮损伤、神经元功能障碍等[12]。将中医学上“痰浊”的概念转化为现代医学的生理病理机制，其可能涉及能量、脂肪、血糖代谢障碍，尤其是脂肪代谢障碍。痰浊之邪对人体的影响类似糖尿病血管病变的炎症反应过程。性质黏稠的痰浊之邪积聚停滞于脉壁，日久可致气血瘀阻。对于DM患者，痰浊所致的血管和神经病变可导致ED[13]。另外，中医基础研究认为血瘀证病变的中心环节是血管内皮细胞功能的变化，现代医学研究也验证了血管内皮细胞功能与ED之间的密切关系[14]。而血瘀证的DM患者不仅存在血管内皮损伤，还存在更为严重的脂肪代谢、氨基酸代谢紊乱以及能量代谢障碍[15-16]。可见，DM患者痰浊、瘀血常胶结为患。长期高血糖所致的晚期糖基化终产物（advanced glycation end products，AGEs）堆积、氧化损伤增加等，在一定程度上与导致DM发病的“毒”存在着物质上的对应关系[17-18]。这些内生之“毒”，不仅由痰浊、瘀血所产生，亦有夹痰、夹瘀之特点，其生于微而成于著，更多的是处于潜伏藏匿的状态，是导致DMED病情进展的重要因素。
DMED属于器质性ED的一种，需要相对较长时间的中医调治过程。因此其治疗切不可操之过急，须持之以恒。要严格控制血糖，务必使血糖达标。若同时伴有肥胖或高血压病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病者，需一并予以治疗。此外，性教育和心理疏导也是DMED治疗过程的重要内容。
正虚是痰瘀“伏毒”形成的前提，而痰瘀“伏毒”又是正虚的促进因素。因此，DMED痰瘀“伏毒”的治疗应重视治本。就其病位而言，对上、中、下消的治疗有侧重润肺、养脾胃和益肾之别。而就病机而言，若见阴虚燥热者，治疗可清热润燥、养阴生津；
气阴两虚者，可益气养阴；
阴阳两虚者，可滋阴温阳。中医辨证治疗，贵在调节脏腑功能，促进阴阳平衡，以扶助正气。正气充足不仅有助于托毒透邪，还有利于充养宗筋，改善勃起功能。
毒邪具有依附性。临床应针对DMED痰瘀“伏毒”所形成的伏毒与痰瘀相挟的病理特点，审因论治。化痰泄浊解毒可选用白芥子、菝葜、泽泻、虎杖、土茯苓、丝瓜络等；
活血祛瘀解毒可选用鬼箭羽、泽兰、丹参、莪术、皂角刺、制大黄等。正如《金匮要略》所言“随其所得而攻之”，“所得”即所合、所依附之意。
透法是清除痰瘀“伏毒”的重要治法。“透”字涵义有二[19]：一是因势利导，透达邪气，以防闭门留寇；
二是除邪要除透、除尽，如《蠢子集》记载：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”痰瘀“伏毒”入络，非透不尽，如《临证指南医案》所言“辄仗蠕动之物，松透病根”。虫类药的最大特点是动而不居，性善窜透，能入络脉，深搜细剔[20]。临证中，化痰泄浊解毒可选用僵蚕、蜂房等；
活血祛瘀解毒可选用水蛭、蜈蚣等。值得一提的是，虫类药多为攻邪之品，其效峻猛，久服易耗伤正气，故需注意配伍，中病即止。总之，DMED痰瘀“伏毒”需标本同治，宗筋得润，则DMED之康复有望。