白会丽
(新郑市第二人民医院中医科，河南 新郑 451100)
急性脑梗死是脑组织缺氧、缺血诱发的局部组织坏死或软化，临床表现为认知功能障碍、肢体活动障碍、耳鸣、眩晕、头痛等，发病率、致残率和病死率均高[1]。该病若不及时诊治，会严重影响患者的生活质量。虽然随着医学技术的进步，急性脑梗死的致残率和病死率均得到一定控制；
但在存活患者中，有70%～80%存在不同程度的功能障碍[2-3]，甚至无独立生活自理能力。目前，临床治疗该病多采用溶栓治疗，但仅有少部分患者满足溶栓治疗指征[4-5]，其他暂无特效药物。丁苯酞氯化钠注射液属于临床常用治疗药物，可参与多个病理过程中，但经临床实践[6]发现，该药副作用多，会引发患者用药抵触心理，影响疗效。中医汤药在急性脑梗死的治疗中发挥了重要作用，如醒脑通络开窍汤属于常用药方[7]，在该病的临床治疗中取得了良好疗效。2019年2月—2020年11月，笔者采用醒脑通络开窍汤联合丁苯酞氯化钠注射液治疗急性脑梗死40例，观察其临床疗效及对血清同型半胱氨酸(Hcy)、基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9水平和健康调查简表(SF-36)评分的影响，总结报道如下。
选择新郑市第二人民医院中医科收治的急性脑梗死患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，其中男21例,女19例；
年龄42～78岁，平均(58.98±2.32)岁；
病程6.21～10.65 h，平均(7.65±0.32)h；
基底节梗死13例，额叶梗死7例，顶叶梗死9例，枕叶梗死6例，颞叶梗死5例；
合并高血压病10例，糖尿病12例，冠心病12例。对照组40例，其中男22例,女18例；
年龄41～76岁，平均(58.65±2.36)岁；
病程6.25～10.98 h，平均(7.69±0.41) h；
基底节梗死12例，额叶梗死8例，顶叶梗死10例，枕叶梗死5例，颞叶梗死5例；
合并高血压病12例，糖尿病11例，冠心病13例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.1 西医诊断标准
按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中急性脑梗死的诊断标准。①患者出现语言不利、半身乏力等症状，发病急促；
②经脑部影像学检查确诊，无脑出血。
2.2 中医辨证标准
按照《缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络证诊断与疗效评定标准(试行)》[9]辨证为血瘀气虚合并痰热瘀阻证。症见：言语不利，半身不遂，感觉消失或减退，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔白腻或舌苔白，脉弦滑。
3.1 纳入病例标准
①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准，并经脑部MRI、CT检查确诊者；
②发病时间<24 h，且不满足溶栓治疗的住院患者；
③病历记录完整者；
④经新郑市第二人民医院伦理委员会批准者。
3.2 排除病例标准
①有陈旧性梗死灶者；
②脑出血者；
③昏迷者；
④因外伤、手术等造成的脑梗死者；
⑤依从性差者。
两组均控制酸碱、水电解质平衡，给予降糖、降压、扩容、抗凝等基础治疗。
对照组给予丁苯酞氯化钠注射液(由石药集团恩必普药业有限公司生产，产品批号20190524，100 mL∶25 mg∶0.9 g/瓶)，100 mL/次，静脉滴注，1次/d。
治疗组在对照组治疗基础上加用醒脑通络开窍汤，药物组成：法半夏9 g，石菖蒲10 g，陈皮10 g，天麻10 g，地龙10 g，当归5 g，黄芪30 g，赤芍10 g，红花10 g，丹参30 g，川芎5 g，白术5 g，桃仁10 g，鸡血藤30 g。加减：肾阴虚者，加生地黄5 g；
肾阳虚者，加巴戟天5 g；
肝郁气滞者，加青皮6 g、香附8 g。1剂/d，水煎，200 mL/次，早晚分服。
两组均于持续治疗14 d后判定疗效。
①采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)[10]评估两组患者的神经功能状态，包含意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等方面，得分越低表明病情越轻。
②采集空腹静脉血5 mL，以离心半径10 cm、转速3 000 r/min离心10 min，采用循环酶法测定Hcy，采用酶联法测定MMP-2、MMP-9、炎症因子[白细胞介素IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-10]水平。③采用SF-36评分[11]评估患者生活质量，包含社会功能、生理功能、情感功能方面，各项分值0～100分，得分越高表明生活质量越好。
按照《缺血性中风气阴两虚、瘀血阻络证诊断与疗效评定标准(试行)》[9]。显效：NIHSS评分降低≥90%，0级伤残。有效：
NIHSS评分降低≥21%～<90%，1～3级伤残。无效：
NIHSS评分降低<21%，或病情发生恶化，伤残无改变。
8.1 两组疗效对比
两组对比，经Ridit分析，u=2.79，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组急性脑梗死患者疗效对比 例
8.2 两组治疗前后血清Hcy、MMP-2、MMP-9水平对比
治疗后，两组Hcy、MMP-2、MMP-9水平均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组急性脑梗死患者治疗前后血清Hcy、MMP-2、MMP-9水平对比
8.3 两组治疗前后血清炎症因子水平对比
治疗后，两组IL-6、TNF-α水平均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；
两组IL-10水平明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组急性脑梗死患者治疗前后血清炎性因子水平对比
8.4 两组治疗前后SF-36评分对比
治疗后，两组社会功能、生理功能、情感功能评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。
表4 两组急性脑梗死患者治疗前后SF-36评分对比 分，
目前，急性脑梗死是由多种因素导致脑动脉急性阻塞[12-13]，诱发神经功能缺损。该病发病率高，临床暂无特效治疗方法，传统治疗方法为使用抗血小板聚集和改善脑循环类药物[14]，可达到改善症状的目的。近年来，溶栓治疗也获得了临床认可，在满足治疗条件的状况下，患者可接受溶栓治疗，但此方式存在较多治疗禁忌，大部分患者就诊时已错失溶栓治疗时机[15]。因此，非溶栓药物治疗也成为临床治疗急性脑梗死的主要方法之一。
丁苯酞氯化钠注射液属于急性脑梗死的常用药物[16]，该药为抗脑缺血多靶点药物，可改善线粒体功能，抑制细胞内钙，改善脑细胞损伤而保护脑组织；
此外，该药还可减少花生四烯酸水平，抑制自由基生成，增高抗氧化酶，阻断多个病理过程，进而改善症状，重建缺血部位循环，缩小病灶。但因西药副作用多，会直接影响患者治疗依从性和疗效，故随着中医药的崛起，不少学者倡导将中医治疗作为急性脑梗死的首选治疗方法[17-18]。陈华平[19]报道，醒脑开窍汤联合针灸治疗对急性脑梗死患者的机体炎症反应、日常生活能力、神经功能均有明显改善作用。
中医学将急性脑梗死归为“眩晕”“中风”范畴。《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”认为该病之本为气血和阴阳紊乱，疾病之标为气血、火、虚、痰、风等相互交结、相互反应[20]。急性脑梗死为本虚标实之证，血瘀、风邪、痰浊既为致病因素又为病理产物，因此，治疗采用通络、化瘀、祛痰的原则[21]。醒脑通络开窍汤中法半夏散结消痞，化痰燥湿；
石菖蒲理气活血，醒神益智；
陈皮燥湿化痰，健脾理气；
天麻祛风通络，平肝潜阳，止痉息风；
地龙可通络、定惊、清热，改善血滞气虚之证；
当归调经止痛，补血活血；
黄芪补气，益气，补中固表；
赤芍祛瘀活血，凉血清热；
红花、丹参通经止痛，祛瘀活血；
川芎祛风止痛，行气，祛瘀活血；
白术祛湿利水，补气健脾，配伍黄芪可增强行气补气的功效；
桃仁祛瘀活血；
鸡血藤舒筋活血，散瘀行血，与地龙、黄芪合用可起到散瘀行气的作用，可改善恢复期急性脑梗死患者肢体瘫痪、手足麻木的症状[22]。诸药合用，标本兼治，共奏通络祛痰、行血补气之效。此外，中医汤药有吸收快、随症加减、药效持久等优势。现代药理学研究[23]表明，黄芪可改善血液流变学，调节免疫屏障，增强造血功能；
当归有抗脑缺血、抗动脉粥样硬化、抗血栓、消除自由基、加快血液流速、保护脑组织等作用；
赤芍、地龙、川芎能够预防脑损伤，加大脑组织血流量，抗血栓；
石菖蒲对神经细胞、脑组织均有保护作用。
研究[24-25]发现，通过测定急性脑梗死患者体内血清炎症指标可判定病情程度。血清炎症因子水平不仅与脑血流动力学指标有密切关系，而且人体发生急性脑梗死后，机体脑部处于缺血、缺氧状态，受大量炎症细胞浸润影响，激活脑部巨噬细胞和小胶质细胞，快速增高机体中炎症因子水平，出现级联反应，对脑组织造成损伤。IL-6、TNF-α均由机体中单核巨噬细胞、淋巴细胞生成，其指标增高表明对脑神经元凋亡有促进效果，并对血栓和斑块形成产生诱导作用[26]。IL-10属于炎症细胞抑制因子，对缺氧、缺血而造成的已损伤的神经元有一定保护作用。因此，在治疗急性脑梗死时，需要重视炎症反应的改善效果。本研究结果显示，治疗组治疗后IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，IL-10明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，表明加用醒脑通络开窍汤后，患者体内炎症指标得到了更好的控制。虽然目前暂不明确该方药在控制炎症反应方面的具体机制，但从药理学方面来看，方中的红花主要成分为黄色素，此成分可发挥抗血栓作用，具备免疫抑制和降压等多种效果[27-28]；
川芎主要成分为川芎嗪，可发挥抗血小板聚集的效果，在改善脑部血液流变学的同时，可让脑血管得到扩张，加大脑部血流量，改善脑部缺血、缺氧症状；
鸡血藤的活性成分主要对AKTI、IL-6、PRKCA有抗粥样动脉硬化和抗炎的作用。由此可见，该方有标本兼治的作用，且对患者脑组织中健存神经元有保护效果，可确保神经功能处于正常状态。王怡茹等[29]研究发现，红花和桃仁对血管有舒张效果，可提高血小板中环磷酸腺苷(cAMP)水平，发挥抑制血小板聚集的作用。宋金军等[30]研究发现，丹参水溶液对脑组织缺血再灌注损伤的神经递质释放和合成有干扰性，可使脑组织和脑神经得到一定保护。李菲菲[31]研究发现，天麻中所含的天麻素对腔隙性脑梗死的血液流变学指标、疾病症状均有改善作用。综上所述，醒脑通络开窍汤对急性脑梗死患者机体中血清炎症指标有明显的改善作用，对受损组织有修复和保护作用，可促进神经功能恢复，提高患者运动能力。
研究[32-33]显示，人体中MMP-9、MMP-2指标增高对动脉基底膜有破坏性，可增加急性脑梗死患者的血管通透性，进一步损伤神经功能，并加重脑水肿症状。MMP-9增高可降低斑块纤维帽和毛细血管基底膜成分，使脑水肿症状加剧，导致疾病预后不理想，临床将其作为评估急性脑梗死疾病病变的主要指标之一[34]。MMP-2可用来评估患者神经缺损程度。MMPs属于水解酶，此指标变化与脑出血、脑梗死、动脉粥样硬化等病变有密切关系。Hcy属于人体血清内超氧化物，可经人体代谢生成，并对人体血小板聚集有促进效果，该指标与急性脑梗死患者病情预后有密切关系[35-36]。因此，通过评估Hcy、MMP-2、MMP-9等指标，可反映醒脑通络开窍汤的治疗效果。本研究结果显示，治疗组治疗后Hcy、MMP-1、MMP-9水平明显低于对照组(P<0.01)，表明加用醒脑通络开窍汤可降低机体Hcy、MMP-1、MMP-9水平，改善炎症反应和神经功能。此外，治疗组治疗后SF-36评分明显高于对照组(P<0.01)，表明在患者神经功能得到改善的同时，其生活质量也随之得到改善。有关醒脑通络开窍汤与丁苯酞氯化钠注射液联合治疗急性脑梗死的报道少见，目前临床多局限于将以上两种药物联合使用，如王华强等[37]的研究报道，本研究与其均证实了醒脑通络开窍汤的治疗优势，但在给药方法上存在一定差异。
本研究表明，醒脑通络开窍汤联合丁苯酞氯化钠注射液治疗急性脑梗死有较好疗效，可改善患者神经功能，降低炎症反应，提高生活质量。
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