宋坤锋，马海军，周红刚*，杜传超
1.河南省直第三人民医院椎间盘中心，郑州 450006
2.应急总医院骨二科，北京 100028
椎体后缘离断症（PRAS）又称腰椎后缘椎骨内软骨结节、腰椎软骨板破裂症等，常见合并腰椎椎间盘突出并继发腰椎椎管狭窄，引起下肢神经根性疼痛、麻木或间歇性跛行，严重时伴有马尾神经症状［1-3］。根据离断物的大小和位置，分为小中央型、小外侧型、大单侧型、大中央型、大双侧型［4］。虽然传统后路开放手术是治疗PRAS的有效方法［2，5-6］，但随着脊柱内窥镜技术、微创理念及手术工具的不断改进，近年来，有学者［7-11］采用脊柱内窥镜技术治疗PRAS，并取得了满意疗效。但对于下位椎体后上缘大中央型PRAS，内窥镜技术处理具有一定的挑战性［12］，如经椎间孔内窥镜脊柱系统（TESSYS）盲视处理上关节突时血管及神经损伤风险较高；
Yeung脊柱内窥镜系统（YESS）操作区域不精准，无法到达侧隐窝［13］。近年来的全可视内窥镜技术在可视下操作，提高了手术的安全性，但若充分显露神经根及硬膜囊，需要去除较多的关节突，影响脊柱长期稳定［14-15］。2018年6月—2020年7月，河南省直第三人民医院采用全可视脊柱内窥镜下靶向侧隐窝入路技术治疗PRAS患者32例，该技术可在保留小关节完整性的前提下，切除上关节突下半部腹侧以及部分椎体后上缘，彻底切除致压物，疗效良好，现报告如下。
1.1 一般资料
纳入标准：①单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木、乏力等神经受压症状，伴/不伴腰痛或马尾神经受压症状；
②影像学检查确诊为椎体上终板PRAS继发侧隐窝狭窄；
③经3个月规范非手术治疗无效。排除标准：①L5~ S1节段PRAS；
②伴腰椎不稳或滑脱、重度骨质疏松、终板炎、感染、肿瘤；
③有腰椎手术史。根据以上标准，纳入2018年6月—2020年7月采用全可视脊柱内窥镜下靶向侧隐窝入路技术治疗的PRAS患者32例，其中男11例、女21例，年龄为16 ~ 62（32.6±5.8）岁。根据横断面CT显示离断物的大小和位置：小中央型（8例）、小外侧型（4例）、大单侧型（16例）、大中央型（2例）、大双侧型（2例）；
其中L1，21例，L2，33例，L3，47例，L4，521例。所有患者术前均有一侧或双侧神经根受压症状，其中踝背伸肌、踇背伸肌肌力小于4级12例，臀中肌及小腿腓肠肌肌肉萎缩3例，步行距离小于350 m即发生间歇性跛行8例。
1.2 手术方法及术后处理
患者取俯卧位，胸部及腰髋部垫软垫，双膝关节微屈，腰背部尽量保持水平。大中央型2例及大双侧型2例采用双侧靶向侧隐窝入路，其余均采用单侧靶向侧隐窝入路。C形臂X线机透视定位责任椎间隙，棘突中线旁开7 ~ 9 cm，避开髂嵴，尽量平行椎间隙穿刺。常规消毒、铺巾，采用静脉诱导联合局部浸润麻醉。于手术开始前10 min静脉泵入右美托咪定1 μg/kg，之后维持剂量0.2 ~ 0.7 μg/kg，面罩吸氧，密切关注心电监护及血压变化；
取7.5 mg/mL罗哌卡因10 mL、2.0%利多卡因10 mL、0.9%生理盐水20 mL混合后取1/2，用18G穿刺针沿标记线由浅到深逐步调整穿刺于上关节突背侧，并在小关节周围及椎间孔处注射2 ~ 3 mL局部麻醉药，穿刺针置入导丝，切开进针点皮肤0.8 ~ 1.0 cm，留置导丝拔出穿刺针，并沿导丝逐级置入扩张管及可视化专用“U”形头工作套管（Unintech，上海懋煜医疗器械公司），使工作套管斜口正对上关节突，注意向尾侧适当调整角度以免挤压出口根。连接内窥镜及显像系统进行镜下可视操作，具体步骤可参考全可视技术［16］：双极射频刀头清理上关节突及椎间孔周围软组织并预止血，找出上关节突、椎间孔、椎弓根上切迹及椎间盘，工作套管内置入可视化环锯（图1a）。本技术的特色之处在于环锯的工作靶区是侧隐窝，即从椎弓根上切迹潜行向上关节突根部锯切，控制锯切的深度，当看到白色骨面时，继续向下锯切即可打开部分侧隐窝（即神经根管起始段），用镜下椎板咬骨钳向尾侧进一步扩大神经根管，此时应特别小心，避免环锯或咬骨钳挤压损伤神经根；
沿神经根腹侧找到致压物（椎体后缘离断骨块）。旋转工作套管将神经根及硬膜推向一侧，显露离断骨块，一般用镜下骨凿切除离断骨块，采用带有保护鞘的镜下磨钻安全性更高。然后用髓核钳夹取突出的椎间盘及髓核，彻底松解走行根。大中央型、大双侧型PRAS用相同方法在双侧侧隐窝同时置管以减少透视次数（图1b）。术后切口缝合1针，术毕。术后卧床24 h，指导患者双下肢直腿抬高训练，24 h后佩戴腰围下床活动。
图1 全可视脊柱内窥镜下靶向侧隐窝入路治疗腰椎PRAS示意图
1.3 评价指标
记录手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）［17］评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）［18］评估手术前后疼痛程度及神经功能，末次随访时采用改良MacNab标准［19］评价手术疗效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验；
以P< 0.05为差异有统计学意义。
所有手术顺利完成，手术时间为40~140（86.25±20.37）min，术中出血量为10~100（60.33±9.15）mL。2例术后出现髓核再次突出挤压硬膜囊，予内窥镜下翻修后好转；
1例出现下肢麻木，经规范非手术治疗痊愈。术后随访6~29（18.73±10.21）个月。术后各时间点VAS评分、ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表1）。末次随访时改良MacNab标准评价疗效优良率为94.8%。典型病例影像学资料见图2。
图2 典型病例影像学资料
表1 手术前后各时间点VAS评分及ODI N=32，±s
表1 手术前后各时间点VAS评分及ODI N=32，±s
注：*与术前相比，P < 0.05。
指标 术前 术后1 d 术后3个月 术后6个月VAS评分 5.35±1.52 1.45±0.68* 1.11±0.75* 1.02±0.68*ODI（%） 65.18±11.2 25.47±4.29*23.93±4.46*19.00±4.48*
腰椎PRAS大多数情况下伴随椎间盘突出，多数研究都建议去除突出的椎间盘［16，20］，但对于椎体后缘的离断骨块是否切除以及切除程度一直存有争论，大部分学者主张完全切除［1，3，7，9，11］，少部分学者认为若不产生神经压迫则无须完全切除［8，10，12］。王长昇等［10］认为，病因明确的骨块应予以切除，中央区域未游离、稳定性好且为非致病因素的骨块可以旷置。
中央双侧型PRAS往往直接导致中央管狭窄，甚至是双侧侧隐窝狭窄，此时，单侧入路无法彻底切除对侧离断骨块，也无法直接减压对侧神经根，可采用双侧入路弥补单侧入路的不足，可在充分减压双侧侧隐窝及神经根管的同时，较彻底地清除离断骨块。
全可视脊柱内窥镜下靶向侧隐窝入路治疗PRAS时，工作套管置入偏背侧，“鸭舌”部分含着上关节突腹侧最佳，以便寻找椎弓根上切迹，明确靶点；
上关节突尖部无须刻意暴露，镜下第一锯应将锯齿与椎弓根上缘平齐，从椎弓根上切迹潜行向上关节突根部环形锯切，此时应注意避免过度头倾，以免锯入椎弓根或椎体，增加出血风险；
控制锯切的深度，当看到白色骨面时，继续向下锯切即可打开部分侧隐窝（即神经根管起始段），再用椎板咬骨钳向背侧和尾侧潜行打开神经根管的后壁及后外侧壁；
在处理神经根腹侧致压物时，旋转工作套管“鸭舌”将神经根挡在背侧并向中线轻柔推挤，用可视环锯或骨凿切除椎体后外上缘，应避免工作套管长时间挤压神经根，椎体后缘骨质较硬时用骨凿分块凿开取出，同样，在处理偏中线硬膜囊腹侧致压物时，工作套管头端部分“鸭舌”可深入椎体后缘将神经根向背侧及中线推挤，再将致压物取出。
本研究手术时间与传统开放手术相当，主要是因为全可视技术需要花费大量时间止血。而相较于TESSYS技术及YESS技术，本技术的优点在于操作更简便、透视更少、安全性更高、适应证更宽及效果更确切［21］。而相较于初期开展的全可视技术来说，内窥镜下靶向侧隐窝入路可以保留更完整的关节突关节，对椎体远期的稳定性影响更小。4例患者采用双侧置管，是因为大中央型、大双侧型患者双侧均有严重神经根性症状，一侧置管难以去除对侧致压物以实现满意的减压。双侧同时置管的优点在于可显著降低透视次数及辐射暴露，缩短工作通道建立时间；
但在置管过程中可能出现双侧同时出血，增加了创伤应激。吴志强等［12］报道采用经椎间孔入路经皮内窥镜治疗PRAS也取得了良好的疗效，但侧偏型更容易切除，中央型的对侧切除较困难。冯品等［22］认为，需要根据骨块位置选择相应的手术方式和技巧，对于中央区骨块的压迫，椎板间或椎间孔入路均可选择，骨块较大且超过关节突关节，建议选择椎间孔入路，这样可减少对神经根和硬膜囊的刺激和干扰。而采用全可视技术的优点是全程可视下操作，与盲视下关节突成形相比，可大大降低神经损伤的概率［23］。本组患者术后疗效优良率达94.8%。
全可视内窥镜下靶向侧隐窝入路治疗PRAS具有以下优点。①可在彻底切除离断骨块的同时避免或减少小关节的过度破坏，最大程度保留小关节稳定性及活动度，预防术后腰背痛等并发症。②对于PRAS引起的侧隐窝狭窄和椎体后上缘大中央型或大双侧型PRAS微创优势明显。③全程可视化操作，安全性高，近期疗效满意。
全可视脊柱内窥镜下靶向侧隐窝入路治疗PRAS优势明显，但存在可能会破坏椎弓根及少量椎体，在操作中因出血而导致术野不清并花费较多时间止血等可能；
还可能因锯切过深挤压损伤神经根，虽然在局部麻醉下患者可及时给术者反馈，降低损伤概率，但增加了患者的心理压力。本研究的不足之处在于样本量小、随访时间短，且缺乏对照组。随着导航机器人系统、镜下器械、动力工具的发展和改进，脊柱内窥镜的优势将得到进一步体现。希望将来更多的学者熟练掌握全可视脊柱内窥镜技术，以最小的创伤为患者解除病痛。