柳金浪 高珊 段志豪 徐留海 周游
钙化性肌腱炎是一种较常见的自限性疾病，其特征是关节周围肌腱、韧带或软组织中钙盐沉积。钙化性肌腱炎主要见于肩关节，但其他部位也有报道，如手腕、髋关节、大腿、膝关节、足踝等，以每个部位的剧烈疼痛、肿胀和活动受限为特征［1］。膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎国外曾有相关文献描述，而国内却少见报道。本文报道我院2021年4月收治的一例膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎病例。
一、病史
病人，女，56岁，以“右膝关节疼痛1个月，加重伴活动受限4 d”入院。病人于1 个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性，负重及屈膝活动时疼痛明显，曾口服非甾体类抗炎药、局部热敷等治疗，症状无明显缓解。4 d前疼痛明显加重伴活动受限，严重影响日常生活及工作。既往无右膝关节外伤史，无慢性肾脏疾病以及糖尿病病史，无类风湿性关节炎、化脓性关节炎及痛风等病史。
二、查体
右膝关节无明显畸形，局部皮温稍高，髌骨研磨试验（+），浮髌试验阴性，旋转挤压实验和研磨试验阴性，膝关节主动活动度为0°～90°，被动活动度为0°～100°，右侧股骨内侧髁局部压痛明显。
三、检查
实验室检查血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率、尿酸、类风湿因子等均未见异常。
右膝关节X 线片和CT 显示股骨内上髁附近不规则、密集的高密度物质沉积（图1 a、b），MRI 证实关节内多个低信号异常区域位于内侧副韧带近端附着点附近（图1 c），髌股关节软骨面欠连续（图1 d）。
四、诊断与治疗
综合体格检查及影像学、实验室检查，初步诊断为“右膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎、髌股关节炎”。考虑疼痛症状明显，保守治疗效果不佳，向病人及家属交代手术必要性并获得同意后遂予以关节镜下右膝关节检查清理术+股骨滑车微骨折术+病灶切开清除活检术。
手术采用椎管内麻醉，仰卧位，大腿根部扎气囊止血带，压力40 kPa，常规消毒，铺无菌单。经前外侧入路行右膝关节镜检查，镜下见右膝关节对合关系正常，前后交叉韧带未见明显损伤，内外侧半月板完整性良好，股骨滑车可见软骨损伤，大小约2 cm2，Outerbridge 分级Ⅲ-Ⅳ级（图1 e）。内侧间沟内可见粉红色滑膜组织充血、水肿（图1 f）。先使用刨刀去除软骨钙化层后，在软骨下骨间隔钻孔（图1 g），关节镜下将增生的滑膜清理。再于右膝内侧副韧带压痛点的体表标记处进行纵向切口，显露乳白色牙膏状病灶（图1 h），可见病灶部分位于肌腱内，取出病灶组织进行病理学检查（图1 i）。将白色病灶彻底冲洗清除干净后，探查未见内侧副韧带断裂及松弛，切口经充分止血和反复冲洗后关闭，术毕右膝予弹力绷带加压包扎。
五、结果
术后第2天病人右膝疼痛明显缓解，膝关节活动度明显增加（0°～120°）。组织病理学（图1 j、k）HE染色证实组织内大量钙盐沉积，少量的玻璃样变性的纤维结缔组织。术后1周复查X 线片示右膝关节未见明显异常（图1 l）。术后3 个月随访病人无残留疼痛及功能障碍，回归正常生活。
钙化性肌腱炎是一种钙盐沉积病，主要由于钙盐沉积在关节周围肌腱、韧带或软组织中而导致严重疼痛和残疾，与慢性肾脏疾病、糖尿病、创伤、代谢异常，如甲状旁腺功能亢进和其他高钙状态有关［2］。膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎到目前为止国外仅有几例文献记载，而国内报道多见于肩关节，膝关节钙化性肌腱炎罕见报道。
临床上，钙化性肌腱炎最常见于肩袖，主要是冈上肌腱，涉及膝关节内侧副韧带的钙化发病率极低，同时缺乏特异性临床表现，临床上容易误诊或漏诊，耽误病人的治疗［2］。钙化性肌腱炎的疾病过程可分为三个阶段［3］。第一阶段是钙化前期，病人在此阶段通常没有明显症状。第二阶段是钙化期，该期又分为形成期、静止期和吸收期。形成期时，钙盐从细胞中排出，然后凝结成钙沉积物，呈白垩状。静止期持续时间长短不一，病人在此期通常没有症状。而吸收期，钙盐沉积物呈奶油或牙膏状，病人在此期疼痛可能会很剧烈。如图1 h、i 所示，钙沉积具有“牙膏”的稠度和外观。第三阶段是钙化后期，肉芽组织转变为成熟的胶原组织，病人在此阶段疼痛显著减退。
图1 病人影像学以及病理学资料 a：术前膝关节X线示右股骨内侧髁旁条状影；
b：术前膝关节CT示右股骨内侧髁旁条状病灶；
c：术前膝关节MRI 示内侧副韧带近端附着点附近病灶；
d：术前膝关节MRI 示髌股关节软骨面欠连续；
e：术中膝关节镜下见股骨滑车软骨损伤，大小约2 cm2，Outerbridge分级Ⅲ～Ⅳ级；
f：术中膝关节镜下见内侧间沟内粉红色滑膜组织充血、水肿；
g：术中关节镜下行股骨滑车微骨折术；
h：术中切开见乳白色牙膏状病灶；
i：术中大体标本示“牙膏样”病灶；
j：术后病理光镜下切片（HE，×100）证实大量钙盐沉积；
k：术后病理光镜下切片（HE，×200）；
l：2021年5月术后复查X线片示钙化灶清理彻底
膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎的鉴别，应考虑Pellegrini-Stieda 综合征。Pellegrini-Stieda 综合征的发病机制一直存在争议，但病变一般在外伤病史之后，约3周出现［4］。此例病人无外伤史和急性起病史，因此其临床表现与Pellegrini-Stieda 综合征不同。此外，组织学上，该病人只有钙化，没有典型的Pellegrini-Stieda病的骨小梁和骨髓［5］。另外韧带钙化易误诊为异位骨化，CT 扫描和MRI 是鉴别钙化和骨化的重要手段，同时组织病理学检查可以确定病变的骨质性质，从而做出明确的诊断［6］。而对于撕脱性骨折通常可以通过骨碎片的定位来鉴别，通常在平片和超声上可能无法鉴别，但在CT/MRI上可明显鉴别，并且撕脱性骨折一般有创伤史，同时血常规有相关的炎症变化。滑膜肉瘤也可能累及关节，通常继发于关节旁软组织原发部位的局部侵袭，在CT/MRI 或核医学研究中很容易被发现。
治疗方法上，根据肩袖钙化性肌腱炎的临床治疗方法及疗效，主要有几种治疗方案，包括保守治疗（非甾体类抗炎药、局部类固醇注射）、超声引导的针头减压［7］、体外冲击波治疗、手术治疗（关节镜下摘除和开放切除减压［3］）。类固醇注射在急性病例中可能有帮助，但它可能导致不良反应，如肌腱断裂、注射后疼痛、皮下萎缩和皮肤色素沉着，应避免重复注射。冲击波疗法是一种较新的方法，但在彻底清除沉积物方面缺乏有效性。手术适用于慢性和难治性病例，可以克服非手术治疗的缺点，可将病灶完全切除，并收集足够的样本进行组织病理学检查，降低复发率。对于大多数钙化性肌腱炎病人而言，经过4～6 周的保守治疗疼痛可得到缓解，当然对于钙化性肌腱炎的治疗，最主要还是病因治疗，保守治疗和手术治疗虽可缓解疼痛，但是有复发的可能性。Mansfield 等［8］和Matsuda 等［9］各报道1 例被诊断为膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎的病例，经保守治疗后疼痛明显好转。虽然保守治疗对钙化性关节炎有效，但手术治疗可以立即缓解疼痛，有助于病人早期康复。Muschol 等［10］和Chang 等［11］各报道了5 例和1 例膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎病例，表现为内侧副韧带股骨端剧烈疼痛，经手术治疗后，病人疼痛立即消失。随着微创技术的发展，结合关节镜手术还可以评估膝关节的其他解剖学疾病，如半月板、韧带和软骨病变。在Song等［5］的报告中，应用关节镜治疗膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎7 例，病例显示在持续疼痛的情况下，手术切除和减压特别成功，能提供快速的治疗效果，预防关节僵硬畸形的发生。另外钟远鸣等［12］2016 年报道了1 例左膝关节内侧副韧带钙化性肌腱炎行关节镜下病灶清除活检术，在他们的病例中，钙化灶位于韧带与内髁之间，而本例病人病灶部分位于内侧副韧带肌腱内，虽然可以选择镜下病灶清理，但是我们认为镜下视野相对较小，可能会加重内侧副韧带损伤，所以我们选择了切开，直视下将病灶彻底清除，取得了满意的手术疗效。当然，无论是关节镜下清理还是小切口清理，其疗效无明显差异。
本病例提示钙化性肌腱炎可发生于膝关节，引起膝关节剧烈疼痛，该病尚未得到充分认识，临床存在误诊的可能，早期影像学、实验室检查有助于确诊，同时需要鉴别痛风、类风湿性关节炎、化脓性关节炎、Pellegrini-Stieda 综合征以及异位骨化等疾病，早期诊断及时进行干预和治疗是预防关节僵硬畸形发生的关键。
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