高峰 徐锋 匡辰 杨荃 熊晓扬 吴晓峰*
胫骨平台骨折发生率约为所有骨折的1.6%[1]，常累及膝关节多处骨性结构、软骨及韧带、软组织损伤，临床治疗比较复杂，并发症的发生率较高，而且随着交通事故和运动损伤的频发，此类骨折有增加的趋势。因外侧平台的解剖结构及生物力学特性导致其成为最常受累的部分，其中约有50.4%累及后外侧平台[2]，而后外侧平台同时约有44.2%的几率合并后内侧平台骨折[3]。如果处理不当，膝关节的正常功能及屈曲稳定性将会受到严重影响[4-5]。但因胫骨平台后外侧柱毗邻腓总神经、胫前动脉及腓骨头，术野显露及内固定放置困难，目前仍存在许多热点问题。近年来，有学者提出通过改良前外侧的腓骨头上入路结合环形钢板治疗胫骨平台后外侧柱骨折。自2019年1月至2021年6月，南京中医药大学附属昆山市中医医院采用此方法治疗19 例累及后外侧柱的外侧胫骨平台骨折，临床疗效满意，现报道如下。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①经临床检查证实均为新鲜单侧闭合性骨折；
②关节面塌陷或分离移位＞3 mm，干骺端明显移位或成角＞5°[6]；
③仅累及后外侧柱的外侧胫骨平台骨折，不包括合并内侧平台者。排除标准：①开放性骨折、陈旧性骨折及病理性骨折；
②合并腓总神经损伤或骨筋膜室综合征；
③凝血异常、术区皮肤外伤或感染；
④长期服用激素、有精神障碍不能配合治疗。
1.2 一般资料
本组19 例患者，男11 例，女8 例，年龄32 ～65 岁，平均46.3 岁。致伤原因：交通事故12 例，高处摔跌2 例，运动损伤5 例。根据四柱理论分型：单纯后外侧柱骨折6例，后外侧合并前外侧柱骨折13例。所有患者签订手术知情同意书并获得本院医学伦理委员会批准（KZY2019-44）。
1.3 手术方法
全身麻醉后患者取平卧位，做膝关节改良前外侧的腓骨头上入路，触摸定位Gerdy"s结节及腓骨头的位置。切口远端起自Gerdy"s结节，向后上方延伸至腓骨头上缘，再向近端延长至关节线上方2 cm，可根据显露需要适当向两侧延长切口。逐层切开皮肤及皮下组织，纵形切开髂筋束后缘，适当剥离止点部，向前方牵拉，显露关节囊。手指触摸探查膝关节间隙、定位腓骨头及外侧副韧带，屈曲膝关节并紧贴平台边缘向后方锐性分离出腓骨头上间隙，识别股二头肌腱及腘肌腱与外侧副韧带一并向外后方牵拉保护。切开关节囊，清除积血后可显露外侧平台，向近端牵拉外侧半月板，探查半月板若有损伤行缝合修补或部分切除术。屈曲内翻膝关节，小腿内旋进一步暴露后外侧骨折塌陷区，前外侧皮质骨刀开窗，顶棒推顶复位塌陷关节面，复位满意后克氏针临时固定，在塌陷的关节面下填充人工骨5 g。选用3.5 mm 后踝“T”型锁定钢板（欣荣公司，中国）剪去一侧臂后折弯成“C”形，经腓骨头上间隙插入并贴附包绕平台外缘及后缘，以锁定螺钉做排筏固定，后方至少打入2 枚锁定钉以支撑塌陷区。对于后外侧骨折塌陷区范围大、植骨多或合并前外侧平台骨折的可以加用前外侧解剖锁定钢板来增加固定稳定性。C 臂机透视，确保外侧平台关节面平整，内固定位置满意，螺钉未进入关节腔。冲洗切口，缝合半月板冠状韧带、关节囊及髂筋束，置负压引流管1根，缝合包扎伤口。
1.4 术后处理
术后24 h 内使用一代头孢预防感染，术区冰袋冷敷，同时注意抗凝预防深静脉血栓。麻醉苏醒后尽早主动进行足背伸跖屈运动，引流量＜50 mL 时拔除引流管，行主动直腿抬高和CPM被动屈伸功能活动，术后1周主动屈膝至少达90°。术后第1、2、3、6、12 个月定期门诊复查X 线片，了解骨折愈合及膝关节功能活动情况，并逐步开始部分负重至完全负重行走。
1.5 观察指标
记录所有患者的手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间、末次随访时膝关节活动度、Rasmussen 评分及HSS功能评分。Rasmussen 放射评分从胫骨平台塌陷、柱宽增加、内外翻畸形方面进行评价；
HSS评分从疼痛、功能情况、活动范围、肌力、畸形和稳定性方面评定膝关节功能。
19 例患者均获随访，随访时间10 ～24 个月，平均14.8个月。手术时间平均为（83.7±14.1）min，骨折愈合时间平均为（15.7±3.4）周，完全负重时间平均为（19.3±2.5）周。末次随访时膝关节活动度平均为（118.6±15.2）°；
Rasmussen 放射评分：优10 例，良8 例，可1 例，优良率94.7%；
膝关节功能HSS 评分：优12 例，良5 例，可2例，优良率89.5%。围手术期均未发生切口感染、排异反应。1例患者出现切口脂肪液化，换药3周后愈合，3例患者术后出现患肢小腿肌间静脉血栓，予以低分子肝素治疗后血栓消失。所有患者未出现再骨折、复位丢失及内固定失效。术后内固定取出时间平均为（12.5±0.7）个月，取内固定后继续随访3个月，均未出现平台骨折区再塌陷。
胫骨平台后外侧柱骨折约占胫骨平台骨折的7%，骨折通常塌陷或劈裂移位明显而需要手术治疗[7]。但由于骨折部位周围局部解剖复杂，腓骨头、后外侧角结构、腓总神经及腘窝重要血管均可对骨折的显露、复位和固定造成困难，治疗不当可能增加创伤性关节炎或膝关节外侧不稳定的风险。部分病例因治疗失败行二次翻修术的术前CT 也证实大部分畸形复位位于胫骨平台的后外侧象限[8]。因此，
典型病例：患者，男，33 岁，左胫骨平台前外侧柱合并后外侧柱骨折，采用腓骨头上入路结合环形钢板内固定治疗（见图1）。选择一种操作简便、创伤小且安全有效的手术入路，同时能对骨折部位进行良好显露复位和坚强固定是治疗的重点。目前，治疗胫骨平台后外侧骨折的手术入路主要分为前入路和后入路两类。前外侧入路因难以暴露骨折处而较少用于单纯的后外侧柱骨折，常用于合并前外侧柱的平台骨折。后入路具有直视平台后方骨折区和稳定支撑固定的优点，临床应用最普遍：Carlson直接后外侧及其改良切口入路[9]，内侧均通过腓肠肌外侧头与股二头肌的间隙进入，其下解剖结构复杂，操作不当易误伤腓总神经和胫前血管，术后的切口疤痕易卡压造成腓总神经麻痹，切口向远端延伸的空间有限，在一些研究中，关节面是通过切断腘肌腱暴露出来的，操作不当易引起膝内翻紊乱[10]。Frosch 入路通过一个外侧扩大切口避免前后双切口对皮瓣血运的影响，前间隙处理平台前外侧柱，后间隙处理平台后外侧柱[5]，但是后间隙入路同Carlson后外侧入路，仍需解剖保护腓总神经。腓骨头截骨入路通过截断腓骨头来增加显露和操作空间，但截骨本身是医源性创伤，可造成骨折不愈合、畸形愈合、疼痛及关节失稳等功能障碍[11]。Luo 等[12]提出后内侧倒“L”形入路治疗后外侧平台骨折，但对于骨折偏外时需切断部分腓肠肌内侧头，加重软组织创伤，钢板往往只能斜形放置，无法保证螺钉方向有效，可能会造成复位丢失[13]。从上述这些方法可看出，所有通过后外侧的入路均需要分离腓总神经，增加手术时间，而后内侧入路对软组织创伤大，且后入路均存在取出内固定的困难。针对这些不足，有学者提出腓骨头上入路[14]，切口起自Gerdy"s结节，向后上方延伸至腓骨头上缘关节线以上约2 cm。通过对膝关节解剖学研究发现胫骨平台外侧缘与腓骨头上方外侧副韧带间存在约1 cm高度的间隙，屈曲内翻膝关节、内旋小腿可充分暴露胫骨平台的后外侧，切口向远端延长可暴露平台前外侧，故腓骨头上入路对单纯后外侧或合并前外侧的平台骨折均适用。
图1 A、B.术前膝关节正侧位X线片；
C-E.术前CT平扫及三维成像示骨折塌陷区累及平台前外侧及后外侧柱；
F.经腓骨头上入路显露骨折部位；
G.开窗推顶复位骨折塌陷区；
H.“T”型锁定钢板剪去一侧臂后折弯成“C”形；
I.环形钢板贴附包绕外侧平台边缘，排筏螺钉固定；
J、K.术后膝关节正侧位X线片；
L-N.术后CT平扫及三维成像，骨折解剖复位，内固定位置满意；
O、P.术后1年随访正侧位X线片，示骨折完全愈合
由于腓骨头的遮挡，传统外侧LCP钢板难以固定平台后外侧柱骨块，而拉力螺钉固定抗剪切力差，目前主流的方法是通过后外侧入路直接垂直放置支撑钢板。Zhang等[15]通过生物力学研究发现，后方支撑钢板相较外侧LCP钢板及拉力螺钉其应力最小、抗载荷能力最强、固定最稳定。但对于低位的干骺端部后外侧骨折，由于胫前动脉的影响，常无法放置理想长度和位置的支撑钢板。Cho 等[16]报道了使用2.7 mm足踝万向锁定加压钢板塑形为与外侧平台贴附的弧形“边缘钢板”再结合外侧LCP治疗平台后外侧柱骨折，取得满意疗效。Giordano 等[17]介绍了“环形钢板”技术，通过将1/3 管型钢板塑形，水平放置包绕来固定后外侧平台，所有患者随访18个月未见骨折再塌陷。胡孙君等[18]进行了一项有限元分析，结果显示环形钢板与后方直接支撑钢板及外侧解剖钢板在轴向载荷1 200 N时的位移接近，三种固定方式的最大应力值也比较接近，说明这三种钢板固定平台后外侧柱骨折的生物力学效能相当。
笔者采用腓骨头上入路结合环形钢板治疗19例累及后外侧柱的外侧胫骨平台骨折，无需解剖腓总神经，缩短了手术时间，术后骨折复位Rasmussen 评分优良率达94.7%，末次随访HSS评分优良率89.5%，膝关节活动度接近正常，所有患者未出现再骨折、畸形愈合、再塌陷及内固定断裂，近期疗效满意。总结有以下体会：①入路简单易行，不涉及任何重要的神经、血管，不破坏膝关节后外侧角稳定，且切口小、出血少，患者术后恢复快；
②术中视野良好，可充分显露后外侧平台关节面并监视复位效果；
③腓骨头上与平台外侧缘间隙可顺利放置3.5 mm系统后踝锁定T板、桡骨远端T板、重建钢板或1/3管型钢板，对于体型矮小的患者可使用2.7 mm足踝锁定钢板；
④环形钢板固定可靠，通过钢板环箍包绕骨折区再结合排筏螺钉固定，允许患者早期功能活动；
⑤腓骨头上入路二次取出内固定时简便安全。
综上所述，对于后外侧胫骨平台骨折，腓骨头上入路操作简便，可充分安全地显露骨折部位，避免误伤血管、神经及韧带，无需截骨破坏正常的腓骨结构，环形钢板内固定可靠，能进行膝关节早期康复锻炼，近期临床疗效满意。
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